外科基本技能图谱：关节外科固定课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：关节外科固定课件01前言前言作为在骨科病房工作了十余年的临床护士，我常说“关节外科的固定技术，是连接患者伤痛与康复的‘桥梁’”。从早期的克氏针、钢丝到如今的锁定钢板、髓内钉、人工关节假体，每一项固定技术的革新，都在挑战我们对“精准护理”的理解——它不仅要求我们熟悉每一类固定器械的特性，更要像“翻译官”一样，把患者术后的每一个细微反应“解码”成护理决策。记得去年冬天，一位78岁的股骨颈骨折患者被推进病房时，家属攥着我的手说：“护士，他就靠这颗钉子站起来了，我们啥都不懂，全拜托你们。”那一刻我忽然意识到：关节外科的固定，固定的是骨骼，更是患者对生活的希望。而护理工作的核心，正是用专业与温度，让这枚“希望之钉”真正扎根于康复的土壤。02病例介绍病例介绍以近期我参与护理的典型病例为例：患者张某，男，65岁，因“右髋部外伤后疼痛、活动受限6小时”入院。患者晨起遛弯时滑倒，右髋部着地，伤后无法站立，由120送至我院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制在7-9mmol/L），否认高血压、心脏病史，无烟酒嗜好。查体：右下肢呈外旋短缩畸形（约45），右髋部肿胀、压痛（+），腹股沟中点压痛明显，右髋关节活动受限，轴向叩击痛（+），足背动脉搏动可及，肢端皮肤温觉正常。辅助检查：骨盆正位X线示“右股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型）”，CT三维重建提示骨折线清晰，断端无明显移位，股骨头血运评估（MRI）显示旋股内侧动脉分支部分受损。病例介绍患者于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行“右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术”，术中置入3枚空心加压螺钉呈倒三角分布，C臂透视确认位置良好，切口Ⅰ期缝合，留置术区引流管1根（24小时引流量约80ml）。术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳（BP135/80mmHg，HR78次/分，SpO₂98%），右下肢予外展中立位皮牵引（重量2kg）。03护理评估护理评估对关节外科固定患者的护理评估，需贯穿“术前-术中-术后”全周期，但重点在术后早期——这是固定效果显现、并发症高发的关键阶段。结合本例患者，评估内容如下：术前评估心理状态：患者入院时反复询问“钉子会不会松？”“还能走路吗？”，家属频繁查阅手机骨折康复资料，显示明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。生理状态：年龄65岁，属骨折高发人群；糖尿病病史影响切口愈合及感染风险；伤前可独立完成日常生活活动（ADL评分95分），提示康复潜力大。认知水平：初中文化，能理解简单医学术语，但对“空心钉固定原理”“术后功能锻炼”等专业内容需通俗化解释。010203术后评估生命体征：术后6小时内每小时监测，BP波动于125-140/75-85mmHg（符合老年患者特点），HR70-85次/分，体温36.5-37.2℃（无感染迹象）。切口与引流：术区敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，24小时引流量＜100ml（符合预期），36小时后拔除。肢体血运与神经功能：右足背动脉搏动（++），与左侧对称；肢端皮肤红润，皮温33℃（较对侧低1℃，属术后正常反应）；足趾主动背伸、跖屈可，无麻木感（排除坐骨神经损伤）。疼痛评估：采用NRS评分，静息时2分，翻身时4分（可耐受），未出现爆发性疼痛。活动能力：术后6小时可轴向翻身（需协助），双下肢直腿抬高试验（左90，右30），股四头肌等长收缩可完成（肌力3级）。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的核心问题可归纳为：急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及内固定物刺激有关（依据：NRS评分2-4分，患者主诉“翻身时髋部抽痛”）。躯体活动障碍：与骨折固定后患肢制动、疼痛及肌肉力量减弱有关（依据：右下肢外展中立位牵引，直腿抬高仅30）。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引制动及糖尿病病史相关（依据：Braden评分16分，属轻度风险；血糖控制值偏高）。焦虑：与担心手术效果、康复预后及疾病对生活的影响有关（依据：SAS评分52分，患者反复询问“何时能走路”）。知识缺乏（特定）：缺乏术后功能锻炼、血糖管理及内固定物保护的相关知识（依据：患者提问“钉子要取吗？”“能坐矮凳子吗？”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“可测量、可实现、有时限”为原则，措施则要体现“个性化、阶梯化”。急性疼痛目标：术后72小时内静息痛NRS≤2分，活动痛≤3分。措施：药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgq12h静注（非甾体类抗炎药，针对性抑制手术部位炎症），观察有无胃肠道反应（本例未出现）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱发因素；翻身时协助托扶患肢（一手托膝，一手托踝），减少剪切力刺激；播放轻音乐（患者偏好戏曲）转移注意力。躯体活动障碍目标：术后1周内完成右下肢直腿抬高至60，术后2周扶拐患侧不负重行走。措施：分阶段锻炼：术后6小时（麻醉清醒后）开始股四头肌等长收缩（“勾脚尖-绷紧大腿-放松”，5秒/次，10次/组，3组/日）；术后24小时指导踝泵运动（背伸-跖屈，缓慢用力，10次/组，5组/日）；术后3天增加臀肌收缩训练（夹臀5秒，10次/组，3组/日）；术后5天在康复治疗师指导下进行CPM机辅助关节活动（起始角度0-30，每日增加10）。牵引管理：保持皮牵引重量2kg（避免过轻无效、过重导致皮肤压疮），定期检查牵引带松紧（以能插入1指为宜），观察足背有无卡压（本例未出现）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损。措施：体位管理：每2小时轴向翻身（保持患肢外展中立位），骶尾部、足跟部垫软枕（水胶体敷料预防性贴敷）；牵引期间每日检查牵引接触部位皮肤（本例牵引带边缘皮肤无压红）。血糖监控：每日监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），本例术后第2天空腹血糖8.2mmol/L，联系医生调整二甲双胍剂量至0.5gtid，3天后血糖达标。焦虑目标：术后3天内SAS评分降至45分以下，患者能复述3项康复关键点。措施：认知干预：用模型展示空心钉固定原理（“就像3根筷子扎进馒头，稳定又不伤周围”），播放同类患者康复视频（重点展示术后1个月扶拐行走的画面）；情感支持：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？”，倾听患者对老家孙子的牵挂（患者提及“想早点回去接孙子放学”），将此作为康复动力（“您得把腿练好了，才能抱孙子呀”）。知识缺乏目标：出院前能正确演示3项功能锻炼动作，复述2项内固定保护要点。措施：图文结合教育：制作“空心钉术后注意事项”卡片（含“三不”：不盘腿、不侧卧、不坐矮凳；“三避免”：避免突然旋转、避免负重、避免摔倒）；情景模拟：用玩偶模拟患者体位，让患者家属参与纠正错误动作（如“您看，如果这样侧卧，钉子可能会受力不均”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节外科固定术后并发症的预防，是检验护理质量的“试金石”。结合本例患者（空心钉固定），重点关注以下4类并发症：深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀（测量大腿中下1/3周径，较对侧增粗＞2cm提示异常）、皮温升高、Homan征（+）（被动背伸踝关节时小腿疼痛）；D-二聚体动态监测（本例术后第2天D-二聚体2.1μg/ml，属术后应激性升高）。护理措施：术后6小时开始踝泵运动（促进静脉回流）；每日2次气压治疗（30分钟/次）；遵医嘱予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（本例未发生DVT）。切口感染观察要点：切口红肿、渗液（尤其是血性或脓性渗液）、局部皮温升高（＞38℃）、体温持续＞38.5℃；本例术后3天体温峰值37.8℃（吸收热），3天后降至正常。护理措施：严格无菌换药（术后第2天首次换药，观察切口对合良好，无渗液）；指导患者避免抓挠切口（予修剪指甲）；控制血糖（关键预防措施）。内固定失效观察要点：突发髋部疼痛加重、患肢短缩畸形再现、活动时出现骨擦感；X线复查（术后1周、1月、3月）可见螺钉松动、切割或骨折移位。护理措施：强调“早期不负重”（术后3月内避免患肢完全负重）；指导患者坐高凳（＞45cm）、如厕用坐便器；避免剧烈咳嗽（予拍背排痰，必要时镇咳）。关节僵硬观察要点：术后2周髋关节主动活动范围＜60（屈曲）、外展＜30；患者主诉“关节发紧，像被绳子绑住”。护理措施：早期CPM机辅助（术后3天开始）；指导“滑轮训练”（双手拉绳带动患肢被动屈曲）；出院后建议至康复科继续治疗（本例术后4周髋关节屈曲达90，未出现僵硬）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“量身定制”的康复指南。本例患者出院前，我们通过“一对一+家属参与”模式，重点强调以下内容：饮食指导高钙饮食（牛奶250ml/日、深绿色蔬菜、小鱼干），避免浓茶、咖啡（影响钙吸收）；糖尿病饮食（定量定时，避免高糖水果，本例患者喜欢吃红薯，指导“吃100g红薯减25g主食”）。活动指导术后1-3月：扶双拐患侧不负重行走（体重的1/3），避免爬楼梯、下蹲；术后3月：复查X线（若骨折线模糊）可改为单拐；术后6月：弃拐行走（需根据骨痂生长情况调整）。用药指导继续口服二甲双胍（0.5gtid），监测血糖（每周至少3次）；若出现髋部疼痛加重、发热，立即就诊（避免自行服用止痛药掩盖病情）。复诊计划术后1月、3月、6月门诊复查X线；若出现“钉子位置异常”（如螺钉穿出股骨头），需及时处理（本例患者术后3月X线示骨折线消失，螺钉位置良好）。08总结总结回想起张某出院那天，他站在病房门口，扶着助行器朝我们挥手：“护士，我能自己走两步了！”那一刻，我看着他右髋部那道7cm的手术瘢痕，忽然明白：关节外科的固定技术再先进，也需要护理的“温柔托举”—