外科基本技能图谱：头颈外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：头颈外科造口课件01ONE前言

前言作为一名在头颈外科工作十余年的护理人员，我始终记得第一次接触造口患者时的震撼——那是一位喉癌术后的老先生，气管造口处覆盖着无菌纱布，他张着嘴努力呼吸，眼神里满是惊慌与无措。那一刻我突然意识到，造口不仅是手术的“产物”，更是患者新生命的“通道”。头颈外科造口（如气管造口、下咽造口、唾液腺造口等）常见于喉癌、下咽癌、口腔癌等恶性肿瘤术后，或严重创伤、气道梗阻的急救场景。这些造口既是维持患者生命的“生命线”，也可能因护理不当成为感染、狭窄甚至危及生命的“风险点”。这些年，我见证过因造口护理到位而顺利回归正常生活的患者，也目睹过因家属疏忽导致造口感染、被迫二次手术的悲剧。因此，系统掌握头颈外科造口的护理技能，不仅是医护人员的“必修课”，更是对患者生命质量的直接保障。今天，我将结合一例典型病例，从临床实际出发，与大家分享头颈外科造口护理的全流程与关键点。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，我科收治了一位62岁的喉癌患者王师傅。他因“声嘶伴吞咽异物感3月余”入院，电子喉镜提示声门型喉癌（T2N0M0），完善检查后行“全喉切除术+气管造口术”。术后第3天转入我科继续护理时，他的状态让我印象深刻：气管造口位于颈前正中，直径约2.5cm，周围皮肤可见少量血性渗液，造口内可见淡白色稀薄分泌物；他无法发声，只能通过写字板交流，第一句话是“护士，我会不会被痰憋死？”——这句话里的恐惧，是所有造口患者最原始的焦虑。王师傅有30年吸烟史，术前长期咳嗽，痰液黏稠；家属是退休工人，对造口护理毫无认知；术后他因担心造口感染，拒绝家属触碰颈部，夜间常因害怕痰液堵塞而不敢入睡。这些细节，都成为后续护理评估的重要线索。03ONE护理评估

护理评估面对王师傅这样的造口患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从“造口本身-患者生理-心理-社会支持”四个层面展开：

造口局部评估这是最直观的“生命通道”状态。王师傅的造口位置在颈前2、3气管环水平，形状规则呈圆形，黏膜红润（提示血供良好），但周围皮肤有0.5cm×0.5cm的轻度红肿（可能与术后渗液刺激有关）。造口直径2.5cm（正常成人气管直径约1.5-2.5cm，符合全喉切除术后标准），但需警惕后期瘢痕增生导致的狭窄风险。分泌物观察是关键：术后3天为淡白色稀薄痰液，量约10ml/日（正常范围），无异味、无脓血性（排除感染）。

生理功能评估呼吸是核心。王师傅自主呼吸平稳，频率18次/分，未闻及哮鸣音或痰鸣音（提示气道通畅），但咳嗽反射较弱（长期吸烟导致气道纤毛功能受损），需警惕痰液潴留。此外，他的营养状态（BMI21.5，属正常范围）、吞咽功能（全喉切除术后需经鼻饲管进食，无呛咳）、体温（36.8℃，无感染迹象）均需纳入评估。

心理状态评估造口带来的不仅是生理改变，更是“身份认同”的冲击。王师傅术前是社区合唱团成员，术后无法发声让他极度自卑——他拒绝照镜子，写字板上总写着“我现在像个怪物”；夜间睡眠差，常因噩梦惊醒（主诉“梦见造口被痰堵住，喘不上气”）；对护理操作过度敏感，护士靠近颈部时会不自觉后仰躲避。这些表现提示他存在严重的焦虑与创伤后应激反应。

社会支持评估家属的认知水平直接影响护理质量。王师傅的老伴文化程度不高，反复问“造口能碰水吗？”“痰太多是不是要送医院？”，甚至偷偷用酒精擦拭造口周围皮肤（已被及时制止）。这说明家属缺乏基础护理知识，需要系统培训；而他的子女工作繁忙，仅周末探望，情感支持不足。04ONE护理诊断

护理诊断知识缺乏（家属）与缺乏造口护理知识有关（家庭护理是出院后关键）基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，优先级按“危及生命-影响生存质量-长期康复”排序：低效性呼吸型态与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关（首要问题，直接关系生命安全）皮肤完整性受损（造口周围）与渗液刺激、局部清洁不足有关（需及时干预，避免感染扩散）语言沟通障碍与喉切除术后无法发声有关（影响需求表达，加重焦虑）焦虑与造口外观改变、疾病预后不确定有关（心理问题会反向影响生理康复）03040506010205ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对王师傅，我们制定了“7天短期目标+30天长期目标”，并细化为“护士主导-家属参与-患者配合”的分层措施。1.低效性呼吸型态：7天内保持气道通畅，痰液能有效排出措施：①体位管理：取半卧位（30-45），利于呼吸与排痰；②气道湿化：使用恒温湿化器（温度32-35℃，湿度60-70%），避免干燥空气刺激黏膜；③拍背排痰：每2小时从下至上、由外向内叩击背部（避开造口），配合雾化吸入（生理盐水+α-糜蛋白酶）稀释痰液；④指导“腹部冲击咳嗽法”：深吸气后屏气，利用腹肌收缩突然咳嗽（示范时我让王师傅把手放在我腹部感受震动，他很快学会了）；⑤密切观察：记录痰液量、颜色、性状，如出现黄色脓痰或量＞30ml/日，立即送检。

护理目标与措施2.皮肤完整性受损：3天内红肿消退，7天内无渗液、无感染措施：①清洁流程：用0.9%生理盐水棉球由内向外环形擦拭造口周围皮肤（动作轻柔，避免摩擦），每日3次；②渗液管理：使用造口护肤粉（含亲水性颗粒）吸收少量渗液，再覆盖透明贴（水胶体敷料）保护皮肤（我特意给王师傅看了敷料的透气效果——对着敷料哈气，背面很快出现水雾，他放心地说“原来这东西不闷皮肤”）；③避免刺激：禁止使用酒精、碘伏（可能灼伤黏膜），出汗后及时擦干，衣领选择纯棉、低领款式。3.语言沟通障碍：3天内建立有效沟通方式，1周内患者能表达基本需求措施：①制作“沟通卡”：涵盖“我要喝水”“痰堵了”“疼”等常用语，搭配图片（如水杯、痰杯）；②学习“食管语”基础：指导患者用食管储气，经咽部振动发声（虽然初期声音沙哑，但王师傅练习时眼睛亮了——“原来我还能说话！”）；③鼓励书写：准备大字本和粗笔，避免因书写困难产生挫败感。

护理目标与措施4.焦虑：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：①认知干预：用模型演示造口的“正常工作状态”，解释痰液产生是气道自我保护的表现（“就像家里的空调滤网，需要定期清理”）；②情感支持：每天固定15分钟“聊天时间”，听他回忆合唱团的往事（他说“以前我总唱《草原上升起不落的太阳》”，我就用手机放伴奏，他跟着哼，虽然没声音，但嘴角是笑的）；③同伴教育：联系一位术后3年、已回归正常生活的老患者视频交流（对方展示了自己做饭、遛弯的场景，王师傅说“他能行，我也能”）。

护理目标与措施5.知识缺乏（家属）：出院前家属能独立完成造口清洁、排痰操作，知晓紧急情况处理措施：①分步教学：用“示教-回示”法，先由护士操作（清洁-换药-拍背），家属复述步骤，再亲自操作（王师傅的老伴第一次擦造口时手直抖，我说“您轻一点，就像给老王擦脸一样”，她笑了，操作也稳了）；②发放手册：包含“每日护理流程表”“异常情况识别表”（如造口出血＞5ml、痰液变黄需立即就诊）；③模拟演练：设置“痰液堵塞”场景，指导家属用吸痰管（医院配备）或干净棉签轻卷痰液（强调“动作要快但不能深插”）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理头颈外科造口的并发症可能“来势汹汹”，但早期识别能大幅降低风险。以王师傅为例，我们重点监测了以下4类并发症：1.造口狭窄（最常见，发生率约15-20%）观察：若出现呼吸时哨音、通气量减少、造口直径＜1.5cm，提示狭窄可能（王师傅术后2周复查时，造口周围瘢痕轻度增生，直径缩至2cm，未达狭窄标准）。护理：早期干预是关键——每日用食指指腹轻柔扩张造口（从术后1周开始，每次1-2分钟，避免暴力）；指导患者避免长期低头（减少颈部皮肤对造口的压迫）；若狭窄严重（直径＜1cm），需联系医生行扩张术或手术修复。

并发症的观察及护理2.造口感染（多因清洁不当或免疫力低下）观察：造口周围皮肤红肿范围扩大（＞2cm）、渗液变浑浊或有异味、患者体温＞38℃、白细胞升高。护理：加强局部清洁（增加至每日4次），取渗液做细菌培养+药敏，根据结果使用抗生素软膏（如莫匹罗星）；必要时口服抗生素（需评估患者肝肾功能）。

造口出血（多为黏膜损伤或血管暴露）观察：少量血性渗液（＜5ml/日）可能是正常现象；若突然出现鲜红色血液（＞10ml）或持续渗血，需警惕小血管破裂。护理：立即用无菌纱布轻压止血（避免堵塞造口）；若5分钟未止血，联系医生行电凝止血或缝合；告知患者避免用力咳嗽、抠抓造口。4.误吸（全喉切除术后特殊风险，因喉功能丧失）观察：经口进食后出现呛咳、呼吸困难，或痰液中混有食物残渣。护理：王师傅术后2周开始经口试食，我们遵循“从稀到稠、从少到多”原则（先喂5ml温水，无呛咳后试米汤）；指导进食时保持端坐位，细嚼慢咽；若发生误吸，立即头偏向一侧，用吸痰管清理气道。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，王师傅的老伴拿着我们给的“造口护理手册”说：“护士，我再看一遍，回去可不能出错。”健康教育的核心是“教会患者和家属‘自我管理’”，我们从“日常护理-环境要求-心理调节-随访计划”四方面展开：

日常护理要点清洁：每日早晚用生理盐水清洁造口周围（水温37℃左右，避免过冷过热），用软布轻蘸干，禁用酒精；排痰：晨起、餐后30分钟重点拍背，痰液黏稠时可喝温水（每日1500-2000ml），避免咖啡、浓茶；造口保护：外出时戴造口围巾（轻薄、透气），避免灰尘、冷空气直接刺激；洗澡时用防水贴覆盖造口（我特意让王师傅在病房用温水冲淋测试，确认不进水后他才放心）。

环境要求湿度：保持室内湿度50-60%（用湿度计监测），干燥季节使用加湿器；安全：避免靠近火源（如燃气灶），防止造口黏膜灼伤；家中避免养猫狗（毛发可能进入造口）。

心理调节鼓励加入“造口患者互助群”（我们科有固定群，定期邀请康复者分享经验）；培养新爱好（王师傅说想学书法，我们送了他一套笔墨，他开心地说“以后可以写‘平安’给家人”）；家属支持：提醒子女每周至少视频2次，关注父亲的情绪变化（王师傅的儿子后来告诉我，他现在每天睡前都和父亲微信语音，“听他用食管语说两句话，我就放心了”）。

随访计划术后1个月、3个月、6个月复查造口情况（重点评估直径、黏膜状态）；01出现以下情况立即就诊：造口出血＞5ml、痰液变黄/带血、呼吸时喘鸣、发热＞38℃；02长期随访：每年复查电子喉镜（监测吻合口及颈部情况）。0308ONE总结

总结写下这些文字时，王师傅已出院3个月。前几天他来复查，我差点没认出来——他戴着造口围巾，笑容灿烂，用食管语断断续续说：“护士...我...去公园...遛弯