医学影像诊断入门：消化道穿孔课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：消化道穿孔课件01ONE前言

前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急腹症的每一次接诊，都是和时间赛跑——误诊可能以分钟为单位，夺走患者的生命。”消化道穿孔，这个在急腹症中占比约10%-15%的急症，便是其中典型。它起病急、进展快，若未能及时识别，短时间内即可引发弥漫性腹膜炎、感染性休克，甚至多器官衰竭。对刚入行的影像诊断和临床护理新手而言，消化道穿孔的识别与处理是绕不开的“必修课”。我曾见过年轻医生因忽视患者“隐痛3小时”的主诉，误判为普通胃炎；也目睹过经验丰富的护士通过观察患者“强迫性蜷曲体位”，第一时间触发急查立位腹平片，为手术争取到黄金时间。这些经历让我深刻意识到：消化道穿孔的诊疗，不仅依赖影像科的精准判读，更需要临床医护团队对症状、体征、影像结果的“多维度拼图”。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角带大家走进消化道穿孔的诊疗全程——这不仅是一次知识传递，更是一场“如何用专业与温度守护生命”的实践课。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个夜班，急诊大厅推进来一位45岁男性患者。他双手紧压上腹部，额头布满冷汗，呻吟着说：“大夫，我肚子疼得受不了……”家属补充：“他有胃溃疡5年了，最近加班多，没按时吃药，昨晚喝了点酒，今晨5点说胃里烧得慌，1小时前突然疼得直打滚。”查体时，患者体温37.8℃，脉搏112次/分（正常60-100），血压95/60mmHg（正常≥90/60），呼吸24次/分（正常12-20）。最显著的体征是“板状腹”——全腹肌肉紧张如木板，压痛、反跳痛（+），尤以右上腹为甚。我触诊时轻压其右下腹，他疼得差点蜷成虾米，这是典型的腹膜刺激征。

病例介绍急诊查血常规：白细胞16.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%（正常40-75）；血淀粉酶85U/L（正常35-135），排除胰腺炎。关键的影像检查来了——立位腹平片显示：双侧膈下见新月形游离气体（图1）；急诊CT更清晰：胃窦部可见直径约0.8cm的连续性中断，周围见局限性积液及气泡影（图2）。结合病史、体征、影像，诊断明确：胃溃疡急性穿孔，弥漫性腹膜炎。从接诊到确诊，仅用了40分钟。但我知道，这40分钟背后，是护士对疼痛性质（“刀割样突发剧痛”）、体位（“不敢翻身”）的敏锐捕捉，是影像科对“膈下游离气体”的精准识别，更是团队协作的结果。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估需要“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要为后续治疗提供全面信息。

病史评估患者既往有胃溃疡病史5年，近1月因工作压力未规律服用奥美拉唑，发病前6小时有饮酒史。这些信息至关重要：溃疡是穿孔的基础病，不规律用药和酒精刺激是明确诱因。我曾遇到过类似患者，因隐瞒“偷偷喝酒”的细节，导致医生误判穿孔时间，险些延误手术。

身体评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分9分（10分为最痛），性质为“刀割样持续痛”，初始位于上腹部，1小时内扩散至全腹——这是胃肠内容物漏入腹腔，刺激腹膜的典型表现。01生命体征：脉搏增快（112次/分）、血压偏低（95/60mmHg）提示早期休克；呼吸急促（24次/分）可能因疼痛或腹膜炎刺激膈肌。02腹部体征：“板状腹”是腹膜受化学性刺激（胃酸、胆汁）后的强烈反应；肝浊音界缩小（气体积聚于膈下，覆盖肝区）是穿孔的重要体征；肠鸣音减弱（腹膜炎抑制肠道蠕动）。03

辅助检查评估除了前面提到的腹平片、CT，还要关注血生化（如电解质、血气分析）：本例患者血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），提示可能因呕吐或禁食导致低钾；血气分析示pH7.33（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L（正常-3至+3），存在轻度代谢性酸中毒——这些都是补液和纠正电解质紊乱的依据。

心理社会评估患者是家庭主要经济来源，术前反复问：“会不会留后遗症？什么时候能上班？”家属握着他的手直掉眼泪。焦虑评分（GAD-7）达12分（≥10分提示中重度焦虑），这提示我们不仅要关注生理问题，更要做好心理疏导。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：

急性疼痛：与胃内容物刺激腹膜、炎症反应有关依据：患者NRS评分9分，主诉刀割样剧痛，强迫蜷曲体位，呻吟不止。

体液不足：与禁食、呕吐、腹腔渗出增加有关依据：血压95/60mmHg，脉搏细速，血钾3.2mmol/L，皮肤弹性稍差（捏起后恢复慢）。

潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、肠粘连依据：白细胞及中性粒细胞升高，腹膜炎范围广（全腹压痛），穿孔后胃肠内容物持续污染腹腔。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关依据：反复询问预后，GAD-7评分12分，家属情绪紧张。

知识缺乏：缺乏消化道溃疡及穿孔的防治知识依据：未规律服药，发病前饮酒，对“溃疡可能癌变、穿孔”认知不足。这些诊断环环相扣——急性疼痛影响患者配合度，体液不足加重休克风险，感染控制不佳导致并发症，而焦虑和知识缺乏则可能影响治疗依从性。护理的核心，就是“阻断恶性循环，为治疗赢取时间”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标1：2小时内疼痛评分降至≤5分，4小时内患者主诉疼痛缓解措施：体位护理：协助取半卧位（床头抬高30-45），减少胃内容物继续漏入腹腔，降低膈肌压力，缓解疼痛。我边调整床头边解释：“这样您肚子里的液体不会往上流，疼会轻一些。”禁饮食与胃肠减压：立即插胃管（本例患者因剧烈恶心，插胃管时配合度差，我用棉签蘸温水湿润其口唇，轻声说：“忍一下，把胃里的酸水抽出来，肚子就没那么胀了”），接负压吸引（-50mmHg），减少胃肠内容物继续外漏。镇痛管理：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制，本例用药后30分钟疼痛评分降至6分），同时配合心理暗示：“药起效了，您慢慢深呼吸，疼会一点一点减轻。”

护理目标与措施目标2：6小时内纠正体液不足，血压≥100/65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于抗生素），先予乳酸林格液1000ml快速静滴（30分钟内），后根据中心静脉压（CVP）调整速度（本例CVP5cmH₂O，提示血容量不足，继续补液）。监测指标：每30分钟记录血压、心率、尿量（本例2小时后尿量30ml/h，4小时后血压110/70mmHg）；复查血钾（补钾后6小时升至3.8mmol/L）。记录出入量：精确统计胃肠减压量（本例2小时引出胃液200ml）、尿量、呕吐量，为补液提供依据。

护理目标与措施目标3：72小时内未发生感染性休克，腹腔感染得到控制措施：抗生素使用：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦（2gq8h）+奥硝唑（0.5gq12h）联合抗感染，注意观察药物反应（本例未出现皮疹、腹泻）。感染指标监测：每12小时复查血常规（本例24小时后白细胞降至12×10⁹/L）、C反应蛋白（从120mg/L降至85mg/L）。体温管理：每4小时测体温（本例最高38.5℃，未达39℃，未予药物降温，予温水擦浴）。目标4：术前焦虑评分降至≤7分，患者能配合治疗措施：

护理目标与措施信息透明：用通俗语言解释病情：“您的胃上破了个洞，胃液流到肚子里引起发炎，手术是把洞补好，把脏东西清理干净，风险我们会尽力控制。”家庭支持：允许1名家属陪同（做好防护），嘱其握住患者的手，轻声安慰：“医生护士都在，咱听他们的。”放松训练：指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），配合播放轻音乐（本例患者说“听着雨声舒服点”，我们调高了病房的白噪音音量）。目标5：术后3天内掌握溃疡病自我管理要点措施（术后实施）：一对一宣教：用图卡演示“规律服药的重要性”（奥美拉唑需餐前30分钟服），“哪些食物要避免”（辛辣、酒精、浓茶）。

护理目标与措施提问强化：“王哥，您说说看，出院后能喝啤酒吗？”患者答：“不能，酒精会刺激胃。”“对，还有咖啡、浓茶也要少喝。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理消化道穿孔的并发症如同“潜伏的炸弹”，稍有疏忽就可能引爆。我们重点关注以下3类：

感染性休克观察要点：体温骤升（＞39.5℃）或骤降（＜36℃），心率＞130次/分，血压＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，意识模糊（如本例术后6小时，患者出现烦躁、说胡话，测血压85/50mmHg，立即报告医生，予去甲肾上腺素升压，扩容后1小时好转）。护理：保持静脉通路通畅，遵医嘱使用血管活性药物（注意监测中心静脉压），保暖（避免用热水袋，以防烫伤），记录每小时尿量。

腹腔脓肿观察要点：术后5-7天体温再次升高（＞38.5℃），伴腹痛、腹胀，直肠或膀胱刺激征（里急后重、尿频）。本例术后第4天，患者诉“肛门坠胀感”，查腹部B超提示盆腔积液（3cm×4cm），予穿刺引流后好转。护理：协助医生行腹腔穿刺（本例取侧卧位，消毒时注意遮挡患者隐私），保持引流管通畅（每日挤压2-3次），观察引流液性状（本例为脓性，每日引流量从80ml减至20ml，3天后拔管）。

肠粘连观察要点：术后排气后再次出现腹胀、腹痛，肛门停止排气排便，肠鸣音亢进或消失。护理：鼓励术后6小时床上翻身（“王哥，咱们动动腿，翻个身，肠子才不会粘在一起”），24小时后床边坐立，48小时后室内行走（搀扶时注意保护腹部切口）；术后早期予流质饮食（米汤、藕粉），避免牛奶等易产气食物。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，患者坐在床头整理衣物，突然说：“小刘护士，我以前总觉得胃溃疡是小毛病，现在才知道能要命。”这句话让我意识到，健康教育不是“完成任务”，而是“让患者真正记住，并且改变”。我们的宣教分3层：

疾病知识“胃溃疡就像胃黏膜上的‘小伤口’，不及时治疗会越烂越深，最后破个洞（穿孔）。您以后要是再觉得胃里烧得慌、反酸，千万别硬扛，赶紧吃药、看医生。”

用药指导“奥美拉唑要每天早上空腹吃，不能漏服；如果吃了药还疼，或者大便变黑（可能是出血），马上来医院。”（递上写有用药时间的卡片）

生活方式“戒烟！酒绝对不能碰！吃饭要定时定量，别吃太烫、太辣的，咖啡浓茶少喝。工作再忙，也得抽10分钟吃饭——您的命比项目重要。”（患者笑着点头：“听你的，我把闹钟设成‘吃饭提醒’。”）

复诊计划“术后1个月复查胃镜，看看溃疡愈合情况；3个月、6个月再来找医生评估。有不舒服随时来，别拖。”08ONE总结

总结回想起这个病例，从患者蜷曲着被推进来，到出院时能笑着说“以后一定按时吃饭”，我深深体会到：消化道穿孔的诊疗，是“影像+临床+护理”的三角支撑——影像科用片子“说真话”，临床医生用技术“补漏洞”，护士则用耐心与专业“守全程”。