外科基本技能图谱：术中切除配合课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术中切除配合课件01PARTONE前言前言作为一名在手术室工作了15年的资深护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“手术台上的每一次器械传递，都是生命的接力。”外科手术中，切除操作是关键环节，无论是肿瘤根治、器官部分切除还是病灶清除，术者与护士的配合精度直接影响手术效果甚至患者预后。这些年，我见证了手术室从“经验主导”向“规范化、精细化”的转变——从前新护士靠“看几台手术”摸索配合，现在需要系统掌握解剖知识、器械特性、术者习惯及应急处理能力。制作这份《术中切除配合课件》，正是源于临床带教的迫切需求。年轻护士常问：“肿瘤切除时该提前准备哪些特殊器械？”“遇到意外出血，巡回护士和器械护士如何分工？”“如何根据术野暴露情况调整拉钩角度？”这些问题的核心，是“配合”二字的深层逻辑——不仅要“递对器械”，更要“预判需求”；不仅要“完成操作”，更要“保障安全”。接下来，我将以一例胃癌根治术的术中配合为例，结合多年经验，与大家分享这份“生命接力”的细节与心得。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年8月，我们团队参与了一例62岁男性患者的胃癌根治术（D2淋巴结清扫+远端胃切除术）。患者主诉“上腹痛伴纳差3月”，胃镜提示胃窦部溃疡型肿物（大小约4cm×3cm），病理证实为低分化腺癌，CT评估肿瘤未侵犯周围器官，无远处转移（cT3N1M0），有明确手术指征。术前讨论中，主刀医生（从业20年的胃肠外科专家）特别强调：“患者胃周血管丰富，淋巴结转移可能，需精准止血；患者BMI23.5，体型中等，但既往有2型糖尿病史，需警惕术中低体温及感染风险。”作为器械护士，我提前核对了手术器械包（常规开腹包+超声刀、腔镜切割闭合器、淋巴结活检钳），巡回护士则调试了保温毯、血气分析仪，备足了红细胞悬液和凝血酶冻干粉。病例介绍手术当天8:00开始，患者取平卧位，全麻生效后常规消毒铺巾。8:15，术者切开皮肤、皮下，我递上甲状腺拉钩协助显露；8:30进入腹腔，探查见肿瘤位于胃窦小弯侧，与胰头无浸润，淋巴结肿大（约2枚，直径1cm）；9:00开始切除，术者分离胃结肠韧带时，我及时递上超声刀头（已提前连接并测试功率），配合剪断血管；10:15完成D2淋巴结清扫，递取活检钳夹取淋巴结送快速病理；11:00离断胃体，巡回护士迅速激活切割闭合器（提前检查电池电量），我协助固定胃残端；11:30完成消化道重建（胃空肠吻合），清点器械无误后关腹。这台手术历时3小时20分钟，出血量约80ml，未输血，患者安返PACU（麻醉后恢复室）。整个过程中，“配合”的节奏像一场精密的二重奏——术者的每一个眼神、手势，护士都能迅速响应；每一步操作的潜在风险，我们都提前做好了预案。03PARTONE护理评估护理评估术中切除配合的质量，建立在全面、动态的护理评估基础上。结合这例手术，我从“术前-术中”两个阶段梳理评估要点：术前评估（核心：预判风险）患者层面：除了病历中的年龄、基础疾病（糖尿病）、营养状况（白蛋白38g/L，轻度偏低），更要关注其心理状态——患者术前一天查房时反复问：“手术能切干净吗？”这提示存在“焦虑”，需术中通过轻柔的肢体接触（如调整体位时轻拍手臂）传递安全感。手术层面：根据术式（D2根治术）评估器械需求：超声刀需备2个刀头（防热损伤）、切割闭合器需2种钉仓（胃厚壁组织用绿色钉仓，空肠薄壁用蓝色）、淋巴结活检需小弯钳（避免夹碎组织）。同时，评估术者习惯——这位医生偏好“先离断血管再分离组织”，因此器械护士需提前将血管夹、直角钳置于器械台左上角（术者惯用手侧）。团队层面：巡回护士需评估设备状态（电刀笔是否灵敏、保温毯温度能否稳定在37℃），器械护士需确认无菌区域（器械台边缘10cm内无接触污染），麻醉医生需评估患者容量状态（中心静脉压8cmH₂O，提示血容量充足）。术中评估（核心：动态调整）手术开始后，评估需贯穿每个环节：暴露阶段：观察拉钩是否充分显露术野——当术者说“视野太暗”，需立即调整无影灯角度，或递上深部照明吸引器（带冷光源）；若见肠管因牵拉缺血（颜色发白），提醒术者“拉钩张力过大”。切除阶段：监测出血情况——超声刀止血时若见渗血增多（超过50ml/10分钟），需快速递上双极电凝或止血纱；分离胃左动脉时，注意术者操作节奏（动作变慢），提前备好血管夹和7-0prolene线（防血管撕裂）。吻合阶段：检查闭合器击发效果——吻合口是否有渗血（用纱布轻压30秒，无染红为合格），若见少量渗血，递上生物蛋白胶；同时，巡回护士需记录输入液体总量（已输入晶体液1000ml），避免容量过负荷。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，这例手术中我们明确了以下核心问题：焦虑（与手术风险、预后不确定有关）：患者术前睡眠差（家属诉“昨夜只睡了3小时”），术中血压较基础值升高15mmHg（140/90mmHg→160/95mmHg），提示应激反应。有低体温的风险（与麻醉后体温调节障碍、术野暴露时间长有关）：患者术中核心体温监测（鼻咽温）35.8℃（正常36-37℃），低于阈值。潜在并发症：出血（与胃周血管丰富、淋巴结清扫范围大有关）：胃右动脉分支离断时曾出现2次喷射状出血（约20ml/次），提示止血难度。有手术部位感染的风险（与糖尿病史、手术时间长有关）：患者空腹血糖7.8mmol/L（偏高），手术时长＞3小时（感染风险增加）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“术前-术中-术后”连贯的目标与措施，重点体现“主动配合”与“精准干预”。目标1：患者术中焦虑缓解，生命体征平稳措施：①术前访视时，用模型演示手术步骤（“切口在脐上，约15cm，医生会像剥橘子皮一样轻轻分离胃周围组织”），降低未知恐惧；②术中巡回护士站在患者头侧，轻声告知“现在开始消毒，有点凉，马上就好”“您的心率很平稳，手术进展顺利”；③器械护士传递器械时避免碰撞金属声（提前用无菌巾包裹器械盘边缘），减少噪音刺激。目标2：患者术中体温维持在36℃以上措施：①术前30分钟开启保温毯（设置38℃），覆盖非术区（双下肢、胸背部）；②输入液体提前加温（37℃），冲洗腹腔用温盐水（37-38℃）；③缩短术野暴露时间——器械护士提前整理好需要的器械（超声刀、血管夹、闭合器），避免术者等待；④每30分钟监测鼻咽温，若低于36℃，加用充气式保温毯（覆盖肩部）。3.目标3：术中出血量控制在100ml以内，无活动性出血措施：①器械护士熟悉胃周血管解剖（胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉），分离时提前递相应器械（分离血管用直角钳，止血用钛夹或超声刀）；②巡回护士保持静脉通道通畅（双路输液，一路晶体、一路胶体），备血2U（红细胞悬液）在37℃保温箱内；③若遇喷射状出血，器械护士立即递吸引器（调大负压），同时手控压迫出血点（用纱垫轻压），争取术者止血时间；④每15分钟记录出血量（用称重法：湿纱垫重量-干纱垫重量=失血量）。目标4：降低手术部位感染风险措施：①术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（预防用药）；②器械护士严格执行无菌操作——传递器械时手不跨越无菌区，接触污染组织（肿瘤）后更换手套；③吻合前用温盐水冲洗腹腔（500ml），减少脱落癌细胞；④关闭切口前，巡回护士提醒术者“检查血糖”（术中测血糖8.2mmol/L，未用胰岛素），避免高糖环境促进细菌生长。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理术中切除操作最易引发的并发症是出血、低体温和器械相关损伤（如闭合器卡钉），需重点观察、快速处理。出血观察要点：术野渗血速度（纱布每2分钟染红1/3为异常）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞110次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。护理：①器械护士立即递止血材料（可吸收止血纱、明胶海绵），若为动脉出血，递血管夹或prolene线；②巡回护士加快输液速度（先晶后胶），必要时输血；③配合术者“三步止血法”——压迫、电凝、缝扎。低体温观察要点：患者寒战（肌肉不自主抖动）、心电图出现J波（低温特征性改变）、凝血功能异常（活化部分凝血活酶时间延长）。护理：①加强保温（覆盖头部、增加保温毯层数）；②输入加温液体（40℃）；③必要时使用强制空气保温仪（吹风口距离患者30cm）；④提醒麻醉医生调整麻醉深度（避免过深抑制体温调节）。器械相关损伤观察要点：闭合器击发后吻合口渗血（超过3处出血点）、超声刀头卡顿（组织焦痂堵塞）、拉钩压迫处皮肤发红（2小时后未消退）。护理：①闭合器使用前检查钉仓型号（胃用绿色，空肠用蓝色），击发后检查切割面是否完整（“U”型钉未脱落）；②超声刀每使用10分钟用湿纱擦拭刀头（防焦痂）；③拉钩每30分钟轻轻抬起5秒（缓解组织压迫），记录受压部位皮肤情况。07PARTONE健康教育健康教育术中配合的效果，离不开患者和家属的术前准备。我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”进行健康教育，重点强调以下内容：1.术前（关键：消除恐惧，做好准备）饮食：术前12小时禁食、4小时禁饮（避免误吸），糖尿病患者术前晚可进少量清流质（如米汤200ml）。肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2000ml），排至清水样便（减少术中肠管胀气，便于暴露）。呼吸训练：教会患者“腹式呼吸”（用鼻深吸气，鼓腹；用口慢呼气，收腹），每天3次，每次10分钟（减少术后肺部感染）。心理疏导：告知“手术中护士会全程监测您的生命体征，有任何不适我们都能及时处理”，家属签署《手术配合知情同意书》（强调术中体位固定的必要性）。术中（关键：信任团队，保持配合）体位：平卧时双手自然放于体侧（避免臂丛神经损伤），若需调整体位（如头低脚高位），会提前告知“现在要稍微抬高您的脚，可能有点头晕，很快就好”。沟通：患者清醒时（麻醉诱导期）可通过点头、握手回应护士提问（“您现在觉得冷吗？”“哪里不舒服？”）。术后（关键：延续配合，促进康复）早期活动：术后6小时可床上翻身，24小时坐起，48小时下床（减少深静脉血栓、肠粘连）。饮食：肛门排气后先试饮水（50ml/次），逐步过渡到流质（米汤）、半流质（粥）、软食（面条），1个月内避免生冷、坚硬食物。随访：告知“术后1周取病理报告，2周门诊复查”，预留护士站电话（有发热、腹痛及时联系）。08PARTONE总结总结写这份课件时，我总想起第一次独立配合胃癌根治术的场景——器械传递慢了半拍，术者说了句“动作快点”，我紧张得手直抖。后来带教老师告诉我：“配合不是‘我递你接’，而是‘我懂你要’。”这些年，我带教过30多名新护士，看着她们从“机械递器械”到“预判术者需求”，从“手忙脚乱”到“从容