急救医学关键技能：经鼻插管护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：经鼻插管护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与经鼻气管插管护理时的紧张——监护仪的蜂鸣声、医生快速的指令、患者因缺氧而发紫的嘴唇，这些画面至今仍刻在脑海里。经鼻插管，这个看似“细活”的操作，实则是急救医学中“与死神抢时间”的关键技能：它能快速建立有效气道，为呼吸衰竭、误吸窒息或意识障碍的患者争取宝贵的抢救时间。但不同于经口插管，经鼻路径更隐蔽、操作空间更小，对护理的要求也更细致——从插管前的评估到拔管后的随访，每一个环节都可能影响患者的预后。这些年，我见过因鼻腔黏膜损伤导致大出血的教训，也见证过因护理得当让昏迷患者顺利过渡到拔管的温暖。今天，我想以一位真实患者的救治过程为线索，和大家分享经鼻插管护理的全流程经验，既是复盘，也是提醒：急救护理从不是“按步骤操作”，而是“用专业和温度守住生命的通道”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，急诊科推进来一位72岁的张大爷。家属哭着说：“他晚饭时呛了口粥，突然就喘不上气，叫也叫不醒！”我快速扫了眼心电监护：心率135次/分，血氧饱和度72%（鼻导管吸氧5L/min），呼吸浅快32次/分，口唇发绀明显。医生查体发现患者双侧呼吸音减弱，喉间可闻及痰鸣音，结合头颅CT排除脑卒中（既往有高血压病史10年，规律服药），初步诊断为“误吸导致急性呼吸衰竭、意识障碍”。“准备经鼻气管插管！”值班医生当机立断。我一边配合准备插管包（检查导管型号：7.0号加强型气管导管，确认导丝塑形良好），一边快速评估张大爷的鼻腔情况——左侧鼻腔通畅，无息肉或鼻中隔明显偏曲；右侧鼻甲稍肥大，但无出血史。家属攥着我的手问：“管子从鼻子插进去，他会不会更难受？”我轻声解释：“经鼻插管更符合生理弯曲，固定后患者耐受度更高，等他情况稳定了，我们会尽早拔管。”病例介绍15分钟后，插管成功，导管深度28cm（从鼻孔至门齿），听诊双肺呼吸音对称，气囊压力25cmH₂O（用测压表精准测量），连接呼吸机辅助通气，血氧饱和度逐渐回升至95%。但故事才刚开始——接下来72小时的护理，才是决定张大爷能否顺利脱机的关键。03护理评估护理评估经鼻插管的护理评估，是贯穿整个护理过程的“导航仪”。针对张大爷的情况，我们从以下维度展开：气道基础状态评估插管前，我用压舌板暴露张大爷的咽喉部，Mallampati分级Ⅲ级（仅见软腭），提示经口插管可能困难，这也是选择经鼻路径的重要依据。同时检查鼻腔：左侧鼻道宽约0.8cm（7.0号导管外径约1.1cm，需确认鼻腔可容纳导管），鼻黏膜无充血、糜烂，无鼻痂阻塞——这些都是插管成功和减少并发症的基础。生命体征动态监测插管后，每15分钟记录一次生命体征：心率从135次/分降至105次/分（逐渐稳定），呼吸频率22次/分（呼吸机辅助下），血氧饱和度维持在96%-98%（目标值）。特别关注呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），维持在35-45mmHg，这是判断通气效果的“金指标”。意识与舒适度评估张大爷处于浅昏迷状态（GCS评分9分：睁眼2分，语言3分，运动4分），但对疼痛刺激有肢体回缩反应。由于经鼻插管对咽喉部刺激较小，他未出现明显的吞咽反射亢进或躁动（若躁动可能导致导管移位），这为后续护理提供了相对稳定的基础。合并症与潜在风险张大爷有高血压病史，长期服用氨氯地平，血压需维持在140/90mmHg以下（避免因血压过高导致鼻腔黏膜血管破裂）；空腹血糖6.8mmol/L（既往无糖尿病史），需警惕应激性高血糖影响黏膜修复。此外，他有长期吸烟史（30年，10支/天），气道分泌物较多，痰液黏稠度Ⅱ度（黄色，需用力咳出），提示吸痰频率需增加。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：无效气道清除与误吸后痰液黏稠、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关依据：听诊双肺散在湿啰音，吸痰时可引出黄色黏稠痰液，量约5ml/次。有鼻黏膜损伤的危险与经鼻插管机械刺激、导管压迫有关依据：导管外径与鼻腔内径接近（7.0号导管外径1.1cm，左侧鼻道宽0.8cm），气囊压力25cmH₂O（正常18-25cmH₂O，但需警惕长时间压迫）。潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）与人工气道破坏上呼吸道防御机制有关依据：患者年龄＞65岁，意识障碍，机械通气＞48小时（VAP高危因素）。焦虑（家属）与患者病情危重、对插管风险认知不足有关依据：家属反复询问“管子要插多久？”“会不会留后遗症？”，说话时手指无意识地绞着衣角。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可衡量、可操作”。针对张大爷，我们的核心目标是：72小时内保持气道通畅（听诊无明显痰鸣音，吸痰量＜10ml/24h）、鼻黏膜无出血/溃疡（观察鼻腔前端无渗血，触诊无压痛）、7天内VAP发生率为0、家属焦虑评分（用HAMA量表）从18分降至8分以下。保持气道通畅：“湿化-吸痰-体位”三位一体气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度≥70%），避免干冷气体直接刺激气道。张大爷痰液黏稠，我们额外每4小时用0.9%氯化钠注射液2ml气道内滴注（需在吸痰前30秒完成，避免呛咳）。规范吸痰：严格无菌操作，吸痰管选择12号（外径≤导管内径的1/2），插入深度超过导管前端1-2cm（约30cm），负压100-150mmHg（避免过度负压损伤黏膜）。每次吸痰不超过15秒，间隔＞2分钟，吸痰前后给予纯氧2分钟。张大爷意识障碍，我们通过观察呼吸机气道压力（峰值从30cmH₂O降至25cmH₂O）和血氧变化（吸痰后无明显下降）判断吸痰效果。体位管理：抬高床头30（防误吸），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），配合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟），促进痰液松动。预防鼻黏膜损伤：“固定-观察-调整”环环相扣导管固定：采用“工”字形胶布固定（宽1.5cm的医用胶布，一端绕导管2圈，另一端交叉粘贴于鼻梁和面颊），避免使用细绳（易压迫皮肤）。每天检查固定是否松动（导管外露长度从28cm变为26cm时，提示可能移位），必要时更换胶布（张大爷因出汗多，第2天胶布松脱，及时重新固定）。鼻腔护理：每8小时用生理盐水棉签清洁鼻腔前端（动作轻柔，避免深入超过1cm），观察黏膜是否红肿、渗血。张大爷第3天出现左侧鼻前庭轻微发红，我们立即调整导管位置（向外退出0.5cm），并在导管与鼻孔接触处垫无菌凡士林纱布（减少摩擦），24小时后红肿消退。气囊管理：每6小时用测压表检测气囊压力（维持20-25cmH₂O），避免压力过高（缺血）或过低（漏气、误吸）。放气前必须先吸净口鼻咽部分泌物（张大爷第1次放气时，我特意多等了30秒，确认无分泌物反流）。预防VAP：“无菌-清洁-监测”全程把控1手卫生：接触患者气道前后严格六步洗手法（我们科规定“接触导管必洗手”，张大爷的床头贴着手消液，护士每次操作前都要挤两泵）。2口腔护理：每6小时用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔（张口器协助，避免导管移位），重点清洁牙龈、舌面和颊黏膜（张大爷有义齿，每次取下清洁后浸泡于冷水中）。3环境管理：保持病室湿度50%-60%，温度22-24℃，每天空气消毒2次（动态空气消毒机），限制探视（张大爷的女儿想多陪，我们解释后她每天只来半小时，戴口罩、换鞋套）。4监测指标：每天听诊双肺呼吸音，复查血常规（白细胞从14×10⁹/L降至9×10⁹/L）、C反应蛋白（从80mg/L降至20mg/L），痰培养（连续3天阴性）。缓解家属焦虑：“沟通-参与-反馈”建立信任病情告知：每天下午4点固定时间和家属沟通（张大爷的女儿是主要联系人），用“病情进展+下一步计划”的结构：“今天大爷的血氧很稳定，呼吸机参数在下调，明天我们计划做脱机试验。”避免使用“可能”“大概”等模糊词。01情绪支持：家属深夜发消息问“管子插久了会不会烂鼻子？”，我立刻打电话解释鼻黏膜护理的细节，并发送了科室制作的《经鼻插管护理手册》（图文版），家属后来反馈“看了手册安心多了”。03参与护理：教家属如何观察患者的肢体反应（“他捏您的手有力气，说明意识在恢复”），允许他们用温水擦拭患者的手（张大爷的女儿边擦边说：“爸，您要加油”，我看到大爷的手指动了动，家属瞬间红了眼眶）。0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理经鼻插管的并发症可能“藏得深”，需要护士有“侦探式”的观察力。在张大爷的护理中，我们重点关注了以下问题：鼻腔出血观察：每次清洁鼻腔时查看棉签是否带血，吸痰时注意痰液中是否有血丝（张大爷第2天吸痰时痰液带少量血丝，量约0.5ml）。处理：立即降低气囊压力至20cmH₂O（避免持续压迫），用冰盐水棉签轻压鼻腔前端（10分钟），同时检查患者血压（150/95mmHg，偏高），联系医生调整降压药（加用卡托普利12.5mg舌下含服），30分钟后血压降至135/85mmHg，出血停止。导管移位观察：固定胶布是否松脱，导管外露长度是否变化（正常28cm，若＜26cm提示插入过深，＞30cm提示脱出），听诊双肺呼吸音是否对称（张大爷第4天翻身时，家属不小心碰了导管，外露长度变为31cm，听诊右肺呼吸音减弱）。处理：立即通知医生，经床旁胸片确认导管尖端位于气管中段（第2-4胸椎水平），重新调整深度至28cm，用“双固定法”（胶布+鼻夹）加强固定，后续每4小时检查一次。鼻窦炎观察：患者是否出现发热（＞38.5℃）、鼻塞、流脓涕，鼻窦区（前额、面颊）压痛（张大爷第5天体温38.2℃，左侧鼻根处轻压痛）。处理：联系医生行鼻窦CT（提示左侧上颌窦轻度炎症），加强鼻腔冲洗（用0.9%氯化钠注射液50ml+地塞米松5mg，每天2次），同时调整抗生素（加用甲硝唑抗厌氧菌），3天后体温降至正常。07健康教育健康教育拔管不是终点，而是另一段护理的开始。张大爷在插管第7天顺利脱机拔管（脱机试验成功：自主呼吸30分钟，血氧＞95%，呼吸频率＜25次/分），拔管后我们重点做了以下教育：对患者（意识清醒后）030201口腔/鼻腔护理：用软毛牙刷每天刷牙2次，鼻腔干燥时可涂红霉素软膏（避免用手抠鼻）。咳嗽训练：教“有效咳嗽法”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声），每天练习3次，每次5分钟（张大爷刚开始咳得吃力，我们用手按压腹部辅助）。饮食指导：拔管后2小时试饮水（5ml/次），无呛咳后逐步过渡到半流质（粥、蛋羹），避免干硬、黏性食物（如汤圆）。对家属030201误吸预防：喂食时抬高床头45，小口慢喂（每口5-10ml），餐后保持坐位30分钟；准备食物时将蔬菜、肉类切小丁，避免带骨、带刺。紧急情况处理：若再次出现呼吸困难、口唇发绀，立即拨打120，同时取侧卧位，清理口腔分泌物（我们现场演示了海姆立克法，家属练习了3次）。随访计划：出院后第1周、1个月复查胸片和鼻窦CT（张大爷的女儿记了满满一页笔记，说“回家要贴在冰箱