外科基本技能图谱：肛肠外科止血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：肛肠外科止血课件01前言前言我在肛肠科工作的第十年，仍记得第一次独立处理术后出血患者时的紧张——监护仪上跳动的心率、患者苍白的面色、敷料上渗出的暗红色血迹，每一个细节都在提醒我：肛肠外科的止血，从来不是简单的“止住血”，而是一场与时间、与生理机制、与患者心理的“多维博弈”。肛肠疾病（如痔疮、肛裂、肛瘘、结直肠肿瘤等）是临床常见病，据统计，我国肛肠疾病发病率约50%，其中出血是最常见的主诉之一。无论是痔核破溃的点滴出血、肛裂的便时喷射状出血，还是术后吻合口渗血、肿瘤侵蚀血管的大出血，止血都是贯穿诊疗全程的关键环节。而护理工作在此过程中绝非“辅助”，从出血风险的预判、出血时的紧急处理，到止血后的并发症预防与康复指导，护理人员始终是“第一防线”与“最后一道屏障”。前言今天，我将以去年冬天接诊的一例混合痔术后迟发性出血患者为例，结合临床实践，与大家分享肛肠外科止血的护理要点。希望通过这堂课件，让我们更深刻地理解：止血护理，是技术的精准，是观察的敏锐，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个夜班，急诊送来了56岁的张叔。他三天前因“环状混合痔”在我科行吻合器痔上黏膜环切术（PPH），术后第一天排便时仅有少量渗血，主管医生评估为正常现象。但昨夜起，他发现每次排便后厕纸上血量增多，今晨排便时突然“像打开水龙头一样”涌出暗红色血液，伴头晕、乏力，家属紧急送医。入院时，张叔面色苍白，额头沁着冷汗，主诉“心慌、屁股坠得疼”。测生命体征：血压90/55mmHg（基础血压120/75mmHg），心率110次/分，血氧饱和度97%；血常规提示血红蛋白82g/L（术前135g/L），红细胞压积28%；肛镜检查见吻合口6点处有活动性渗血，可见小血管断端；腹部触诊无压痛反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。病例介绍我们立即开通静脉通道，输注平衡盐溶液扩容，急查凝血功能（PT13秒，APTT35秒，大致正常），请手术医生会诊后，决定先尝试内镜下止血——局部注射1:10000肾上腺素盐水+明胶海绵压迫，若无效则急诊手术。幸运的是，压迫10分钟后，渗血明显减少，生命体征逐渐平稳。03护理评估护理评估面对张叔这样的术后出血患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要梳理可能的诱因与潜在风险。我们从以下维度展开：生理评估：出血的“量、色、速”与全身影响出血量：张叔主诉今晨排便时“涌出半盆血”，结合敷料渗透情况（20cm×15cm浸透）、便器内血量（约300ml），初步估计失血量约400-500ml（占循环血量8%-10%），符合中度失血（成人失血量＞400ml可出现症状）。出血颜色与性质：暗红色、无凝血块，提示出血速度较缓（新鲜动脉血多为鲜红色、喷射状；静脉血或渗血多为暗红色），但吻合口出血需警惕小动脉破裂（张叔肛镜下见“小血管断端”，符合此特征）。全身反应：血压下降、心率增快、血红蛋白降低、头晕乏力，均为失血性休克早期表现，需警惕进展为失代偿期（血压持续下降、意识改变）。病理评估：出血的“因”与“势”手术相关因素：PPH术后吻合口出血常见诱因包括吻合钉脱落、黏膜撕裂、术中止血不彻底。张叔手术记录显示吻合口位置在齿状线上3cm，术中未见明显活动性出血，但术后排便时腹压增高（他自述“用力挣了一下”）可能导致吻合口张力增加，诱发渗血。患者自身因素：张叔有10年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制可），但未规律排便（术前3天未排便，术后因怕疼不敢解便，导致粪便干硬），排便时用力过猛是重要诱因；此外，他长期饮酒（每日2两白酒），可能影响血管弹性与凝血功能。心理与社会评估：恐惧与配合度张叔反复说：“医生，我是不是得二次手术？会不会没命？”家属在一旁抹泪，反复询问“会不会留后遗症”。可见，突发大出血给患者及家属带来强烈的恐惧与无助感，这种情绪若未及时疏导，可能导致患者拒绝配合检查（如肛镜）或过度紧张（加重血压波动）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：体液不足与术后吻合口出血导致血容量减少有关依据：血压90/55mmHg（低于基础值），心率110次/分（代偿性增快），血红蛋白82g/L（低于正常），主诉头晕、乏力。急性疼痛与吻合口出血刺激、肛门括约肌痉挛有关依据：主诉“屁股坠得疼”，VAS疼痛评分5分（0-10分），查体见肛门稍紧张，触诊吻合口处有压痛。焦虑与突发大出血、担心预后有关依据：反复询问“是否需要二次手术”“会不会死”，家属情绪紧张，患者睡眠差（昨夜仅睡2小时）。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定疾病）与缺乏术后排便、出血观察的相关知识有关依据：术后因怕疼未及时排便导致粪便干硬，未意识到“厕纸上血量增多”是出血加重的信号。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“止血-稳症-安抚-防复”的递进式护理目标，并细化为具体措施：目标1：24小时内血容量恢复，生命体征平稳（血压≥100/60mmHg，心率≤90次/分，血红蛋白≥90g/L）措施1：动态监测，精准评估每15分钟监测血压、心率、血氧1次，直至稳定后改为每小时1次；观察呕吐物、排泄物（包括尿液、粪便）的颜色、量，记录24小时出入量（目标入量＞出量300-500ml）；每4小时复查血红蛋白（注意：出血早期血液未稀释时血红蛋白可能无明显下降，需结合症状判断）。措施2：扩容与止血，双管齐下遵医嘱先快速输注平衡盐溶液（前30分钟输注500ml），后输注红细胞悬液2U（纠正贫血）；内镜止血后，协助医生在肛门内填塞凡士林纱条（外层覆无菌纱布），并指导患者取侧卧位（避免压迫纱条移位），观察纱条渗血情况（若30分钟内渗血面积＞5cm×5cm，提示止血失败，需紧急手术）。目标2：48小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解措施1：动态监测，精准评估措施1：物理镇痛优先术后24小时内予冰袋冷敷肛周（包裹毛巾，避免冻伤），每次15分钟，间隔1小时，减轻充血与水肿；指导患者做“提肛-放松”训练（每分钟5次，每次持续3秒），缓解括约肌痉挛。措施2：药物镇痛精准化评估疼痛为中重度（VAS≥4分）时，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（直肠黏膜吸收快，避免口服刺激胃肠道）；若效果不佳，联合口服对乙酰氨基酚（注意：避免使用阿司匹林类药物，防止抗血小板导致再出血）。目标3：24小时内患者焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分），能配合治疗措施1：共情沟通，建立信任措施1：动态监测，精准评估拉着张叔的手说：“您现在的害怕我特别理解，我刚工作时也见过类似情况，只要咱们一起配合，肯定能稳住。您看，现在血压已经回升到105/65了，这就是好迹象！”用具体数据打消他的疑虑。措施2：家属教育，形成支持单独与家属沟通：“大叔现在最需要的是你们的平静，你们越镇定，他越有信心。如果有问题，我们会第一时间告诉你们。”指导家属陪伴时轻握患者手部，避免过度询问“还疼吗”“还出血吗”。目标4：出院前患者掌握术后排便、出血观察的要点措施1：“图示+示范”教学措施1：动态监测，精准评估用彩图讲解吻合口的位置（“就像您肠道里的一道‘伤口’，排便时太用力会把它挣开”），示范正确的排便姿势（双足踩小凳，身体前倾，避免久蹲）；发放“出血预警卡”，标注“厕纸血量＞5ml/次”“排便时滴血＞10滴/次”需立即就诊。措施2：“反述法”确认掌握让张叔复述：“我明天开始要多吃蔬菜，每天喝够1500ml水，如果厕纸上血比今天少就没事，要是突然变多或者头晕，马上喊护士。”确保理解无误。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肛肠止血后，最棘手的是“再出血”与“相关并发症”，需重点防范：再出血：“无声的危机”观察要点：术后72小时内（尤其是24小时）是再出血高峰期，需警惕“隐性出血”（如血液积聚在肠腔内，表现为腹胀、肠鸣音活跃、血压下降但无明显肛门渗血）。每日监测粪便隐血试验，若持续阳性需警惕渗血未止；观察患者有无“便意频繁”（可能是积血刺激直肠）。护理措施：指导患者避免用力排便（必要时予开塞露辅助）、避免长时间坐立（每1小时起身活动5分钟）；术后3天内避免进食热汤、热粥（温热刺激可能扩张血管），以温凉流质（如米汤、藕粉）为主。感染：“被忽视的隐患”观察要点：吻合口出血后，局部组织缺血、坏死风险增加，易继发感染（表现为体温＞38.5℃、肛周红肿热痛、分泌物有臭味）；若合并糖尿病、低蛋白血症（张叔白蛋白32g/L，低于正常），感染风险更高。护理措施：每日用0.05%聚维酮碘溶液棉球擦拭肛周2次（从肛门中心向外环形消毒），排便后予温水坐浴（40℃左右，每次10分钟）；遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静滴q8h（覆盖革兰阴性菌与厌氧菌），监测C反应蛋白（若3天后仍＞10mg/L，需调整抗生素）。尿潴留：“止血后的麻烦”观察要点：肛门填塞纱条可能压迫尿道，加上疼痛导致膀胱括约肌痉挛，术后6小时未排尿需警惕尿潴留（表现为下腹胀痛、叩诊浊音）。护理措施：提前预防——止血后填塞纱条时避免过紧（以能容纳1指为度）；诱导排尿——听流水声、热敷下腹部（45℃毛巾，每次15分钟）；若无效，予导尿（严格无菌操作，避免感染），并记录尿量（＞400ml时需分次放尿，防止膀胱出血）。07健康教育健康教育张叔出院前，我们用“一对一”模式完成了健康教育，重点强调“防出血、促愈合、早识别”：饮食指导：“吃对了，伤口才长”术后1周内：温凉流质→半流质（如粥、软面条）→软食（如蒸蛋、嫩菜叶），避免辛辣（辣椒、芥末）、粗糙（坚果、笋）、过热（＞60℃）食物。长期：每日膳食纤维≥25g（如燕麦、苹果、西兰花），晨起空腹饮温水300ml（刺激胃肠蠕动），避免饮酒（酒精扩张血管，增加出血风险）。活动与排便：“慢一点，稳一点”术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、骑车），可散步（每日2次，每次15分钟）；排便时间控制在5分钟内（带手机计时），避免“蹲坑刷手机”。若3天未排便，及时用开塞露（1支纳肛），不可自行服用番泻叶（可能导致腹泻，刺激吻合口）。出血预警：“这些信号必须记牢”红色预警：排便时喷射状出血、厕纸浸透（＞10ml）、头晕眼黑→立即就诊。黄色预警：厕纸血量逐渐增多（从1滴到5滴）、排便后肛门持续坠胀→24小时内门诊复查。复诊计划：“愈合需要时间”术后2周、1个月、3个月复查肛镜，观察吻合口愈合情况（正常愈合需4-6周）；若有糖尿病、贫血（张叔出院时血红蛋白98g/L），需同步控制血糖、补充铁剂（多糖铁复合物0.15gqd，餐后服用）。08总结总结送走张叔时，他握着我的手说：“小周，要不是你们盯着，我可能真扛不过去。”这句话让我更深刻地理解：肛肠外科的止血护理，是“技术”与“温度”的结合——我们既要熟练掌握出血评估、急救配合、并发症预防的“硬技能”，更要用心感知患者的恐惧、焦虑与需求，用一句“我理解”、一次轻拍肩膀的动作，让他们在脆弱时感受到“被守