病原生物与免疫学-Ⅱ 型超敏反应机制课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

病原生物与免疫学:Ⅱ型超敏反应机制课件01ONE前言

前言作为在临床一线工作了十余年的护士，我常感慨：超敏反应的“隐秘性”与“突发性”，总在考验着医护团队的专业储备与应急能力。而Ⅱ型超敏反应，因涉及抗体介导的细胞毒作用，其病理过程直接作用于靶细胞或组织，往往起病急、进展快，若未及时识别干预，可能引发不可逆损伤。记得三年前，我参与抢救一位因误输异型血导致急性溶血的患者，监护仪上直线下降的血红蛋白、逐渐加深的黄疸、患者攥紧床单的手……这些画面至今清晰。那一刻我深刻意识到：掌握Ⅱ型超敏反应的机制，不仅是理解“抗体如何攻击自身细胞”的理论问题，更是关乎如何快速识别症状、精准实施护理、挽救患者生命的实践课题。今天，我们将通过一个真实病例，从护理视角切入，拆解Ⅱ型超敏反应的“攻击链条”，探讨如何在临床中“见微知著”“有的放矢”。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——28岁的张女士，主诉“乏力、茶色尿3天，加重伴腰痛1天”。她是一名妊娠期女性（孕32周），既往体健，无输血史，但孕前体检提示“Rh阴性血型”。入院时查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染明显；双肾区叩击痛（+）；胎心监护提示胎心率165次/分（正常110-160次/分）。实验室检查：血红蛋白82g/L（正常110-150g/L），网织红细胞12%（正常0.5%-1.5%），总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），间接胆红素45μmol/L（正常0-12μmol/L）；Coombs试验（抗人球蛋白试验）阳性；血型鉴定：患者为O型Rh阴性，其丈夫为B型Rh阳性。结合病史与检查，最终诊断为“Rh血型不合导致的新生儿溶血病（胎儿-母体同种免疫反应，属Ⅱ型超敏反应）”。

病例介绍这个病例中，胎儿继承了父亲的Rh阳性血型，母体因妊娠接触胎儿Rh阳性红细胞后，产生了IgG类抗Rh抗体。这些抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞表面的Rh抗原结合，激活补体系统或巨噬细胞，引发胎儿红细胞破坏——这正是Ⅱ型超敏反应的典型路径。03ONE护理评估

护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需围绕“Ⅱ型超敏反应的病理特点”展开，既要关注“抗体-抗原反应”对靶细胞的直接损伤，也要追踪由此引发的全身连锁反应。

健康史评估我逐一追问：“孕期是否查过血型抗体效价？”“是否有过流产或输血史？”“最近是否服用过新药？”张女士回忆，孕28周时产检提示“抗Rh抗体效价1:64”（正常＜1:32），但未遵医嘱定期复查；无药物过敏史，仅常规服用叶酸。这提示我们：母体抗体效价升高是重要预警信号，而患者的依从性不足可能延误了早期干预。

身体状况评估Ⅱ型超敏反应的靶器官因抗原分布而异——本例中抗原在红细胞，故重点评估血液系统与肾脏（溶血产物需经肾脏代谢）。我观察到：患者皮肤、巩膜黄染呈进行性加重（提示胆红素持续升高）；尿液颜色由“茶色”转为“酱油色”（血红蛋白尿）；腰痛与肾区叩击痛（血红蛋白管型阻塞肾小管）；胎心加快（胎儿贫血导致代偿性心率增快）。这些体征均指向“红细胞破坏加速”的病理过程。

辅助检查评估除了常规血常规、生化，Coombs试验阳性是关键——它直接证实了“抗体包被红细胞”的存在；血型抗体效价检测（抗Rh抗体1:128）提示母体免疫反应仍在活跃期；胎儿超声显示“胎儿头皮水肿、腹腔积液”（中重度溶血导致胎儿贫血、高动力循环）。这些检查结果为后续护理措施提供了“数据锚点”。

心理社会评估张女士反复询问：“孩子会不会有事？”“我是不是害了他？”语气中满是自责与焦虑。其丈夫因工作原因未能及时到场，她独自承受着生理与心理的双重压力。这提示我们，心理支持需贯穿整个护理过程。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：（一）有组织灌注无效（肾脏、胎儿）的危险与溶血导致血红蛋白尿、胎儿贫血有关在右侧编辑区输入内容依据：患者腰痛、血红蛋白82g/L、胎儿心率增快，提示肾脏血流灌注不足（血红蛋白管型阻塞）与胎儿氧供不足（红细胞破坏导致携氧能力下降）。

体温过高与溶血反应释放致热原、继发感染风险有关依据：体温37.8℃（低热），溶血过程中红细胞破坏释放的细胞内容物可激活单核-巨噬细胞系统，释放IL-1、TNF等致热因子。

焦虑与担心胎儿预后、疾病知识缺乏有关依据：患者反复询问病情，情绪紧张，睡眠质量差（主诉“昨晚只睡了2小时”）。（四）潜在并发症：急性肾功能衰竭、胎儿窘迫与大量血红蛋白沉积肾小管、胎儿严重贫血有关依据：患者尿量1500ml/24h（正常1000-2000ml），但尿比重1.010（正常1.015-1.025），提示肾脏浓缩功能受损；胎儿超声示“大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）1.8MoM”（＞1.5MoM提示中重度贫血）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、多靶点”的护理计划，核心是“阻断溶血进程-保护靶器官功能-稳定母胎状态”。（一）目标1：维持肾脏与胎儿组织灌注，24小时内血红蛋白≥90g/L，尿量≥1500ml/24h，胎儿心率≤160次/分措施：监测与记录：每2小时测量血压、尿量（使用集尿袋精确计量），观察尿液颜色变化（从酱油色转清是好转信号）；每4小时听胎心，配合医生行胎儿超声监测MCA-PSV（每1-2天1次）。促进血红蛋白代谢：遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠（碱化尿液，防止血红蛋白在肾小管沉积），维持尿量≥1ml/kg/h（张女士体重60kg，目标尿量≥60ml/h）；鼓励饮水（每日1500-2000ml），但避免短时间大量饮水加重心脏负担。

护理目标与措施纠正贫血：因患者为Rh阴性血，需紧急联系血站准备Rh阴性O型洗涤红细胞（减少血浆中抗体干扰），输血前双人核对血型、交叉配血结果，输血过程中密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹），初始滴速≤15滴/分，15分钟后无异常再调至40滴/分。

目标2：3天内体温降至正常范围（36-37.2℃）措施：物理降温：体温＜38.5℃时，予温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于颈部两侧（避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤）；体温≥38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（妊娠晚期相对安全的退热药物），服药后30分钟复测体温并记录。预防感染：严格无菌操作（如静脉穿刺、会阴护理），指导患者勤漱口（生理盐水漱口每日3次），避免交叉感染（限制陪护，病房每日紫外线消毒2次）。（三）目标3：患者焦虑评分（SAS量表）3天内从65分（中度焦虑）降至50分以下措施：知识宣教：用通俗语言解释“溶血是母体抗体攻击胎儿红细胞，但我们可以通过治疗控制抗体活性”，展示类似病例的成功预后（如“去年有位类似情况的妈妈，经治疗后宝宝出生时血红蛋白正常”）。

目标2：3天内体温降至正常范围（36-37.2℃）情感支持：每日固定时间与患者沟通（如晨间护理时），倾听她的担忧；联系其丈夫视频通话，鼓励家属表达支持（其丈夫后来请假全程陪护，患者明显放松）；必要时请心理科会诊（本例未需要）。

目标4：72小时内无急性肾功能衰竭、胎儿窘迫发生措施：肾功能监测：每12小时复查血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），若Scr＞133μmol/L（正常女性44-97μmol/L）提示肾功能损伤，需立即报告医生，必要时行血液净化治疗（本例Scr维持在85μmol/L左右）。胎儿安危监测：指导患者自数胎动（早中晚各1小时，每小时≥3次为正常），若胎动＜2次/小时或突然增多，立即通知医护；配合医生行羊膜腔穿刺（评估胎儿肺成熟度，必要时提前终止妊娠）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理Ⅱ型超敏反应的并发症往往是“病理级联反应”的延伸，护士需像“人体信号捕捉器”，从细微变化中识别危机。

急性肾功能衰竭观察重点：尿量突然减少（＜400ml/24h）、尿色加深（呈葡萄酒色）、血Scr进行性升高、患者诉“腰背部胀痛加重”。护理：立即限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若需透析，做好动静脉内瘘或中心静脉置管的护理（保持局部清洁，避免受压）。

胎儿窘迫观察重点：胎心监护出现“晚期减速”（宫缩后胎心减慢，恢复缓慢）、胎动明显减少（＜10次/12小时）、胎儿超声示“羊水过少”（羊水指数＜5cm）。护理：立即予左侧卧位、面罩吸氧（4-6L/min），遵医嘱静脉输注葡萄糖+维生素C（改善胎儿氧供）；若经处理无改善，配合医生做好剖宫产准备（本例经治疗后胎儿状态稳定，孕37周剖宫产娩出一男婴，Apgar评分9分）。

弥散性血管内凝血（DIC）观察重点：皮肤瘀点瘀斑、注射部位渗血、牙龈出血，实验室检查示血小板下降（＜100×10⁹/L）、PT延长（＞16秒）、纤维蛋白原降低（＜2g/L）。护理：避免不必要的穿刺（如尽量使用静脉留置针），压迫止血时间延长至5-10分钟；遵医嘱输注血小板、新鲜冰冻血浆，严密监测生命体征。07ONE健康教育

健康教育患者出院时，我递给她一本自制的“Ⅱ型超敏反应护理手册”，封面上写着：“你的每一次小心，都是对宝宝最好的保护。”健康教育需“从院内延伸到院外”，重点围绕“预防复发-监测指标-应急处理”展开。

疾病知识宣教用图示讲解“Rh血型不合导致溶血的机制”（母体抗体如何通过胎盘），强调“下次妊娠需提前干预”（如孕28周注射抗D免疫球蛋白，中和进入母体的胎儿Rh阳性红细胞，防止抗体产生）。

用药指导告知“避免自行服用药物”（尤其是β-内酰胺类抗生素、磺胺类等可能诱发药物性溶血的药物），若需用药需提前告知医生血型及过敏史。

监测与随访指导“产后42天复查抗Rh抗体效价”（若仍阳性需继续监测）；宝宝需定期查血常规（前3个月每2周1次），观察是否出现“贫血、黄疸”（如皮肤黄染加重、精神萎靡、拒奶需立即就医）。

心理调适鼓励加入“Rh阴性血型妈妈群”，分享经验；提醒“焦虑情绪可能影响乳汁分泌”，可通过冥想、听音乐缓解压力。08ONE总结

总结回想起张女士出院时，抱着宝宝向我道谢的场景，我更深切体会到：Ⅱ型超敏反应的护理，不仅是“处理溶血、监测指标”的技术活，更是“理解病理、共情患者”的人文课。从识别“茶色尿”背后的血红蛋白尿，