妇产科临床技能：妊娠期甲状腺功能减退护理课件

妇产科临床技能：妊娠期甲状腺功能减退护理课件演讲人2025-12-1601ONE前言

前言记得去年冬天，我在产科门诊值班时，遇到一位孕12周的准妈妈。她攥着产检报告，眉头紧蹙：“医生，我这个‘促甲状腺激素’高了这么多，是不是得了什么大病？会不会影响孩子？”她的焦虑，让我想起临床中反复遇到的场景——妊娠期甲状腺功能减退（简称“妊娠期甲减”），这个看似“低调”的内分泌问题，实则像一根隐形的线，一头牵着孕妇的健康，一头系着胎儿的发育。数据显示，我国妊娠期临床甲减的患病率约为1.0%~2.5%，亚临床甲减更高达5%~10%。很多孕妇和家属对它的认知停留在“脖子粗”“乏力”这些表面症状，却不知甲状腺激素是胎儿神经系统发育的“第一驱动力”：孕早期（12周前）胎儿自身甲状腺尚未发育，完全依赖母体甲状腺激素；孕中晚期虽能自主分泌，但仍需母体提供“储备”。若母体甲状腺激素不足，胎儿可能面临智力发育迟缓、早产、低体重甚至流产风险；孕妇则可能出现妊娠期高血压、胎盘早剥、产后出血等并发症。

前言作为产科护理人员，我们的责任不仅是执行医嘱，更要成为“翻译官”——把专业指标转化为孕妇能理解的风险，成为“守护者”——通过细致护理阻断疾病进展，更要成为“教育者”——帮助家庭建立全程管理的意识。接下来，我将结合一例真实病例，和大家分享妊娠期甲减的护理全流程。02ONE病例介绍

病例介绍患者王女士，30岁，G1P0，孕12周+3天首次建档。主诉：“近1个月总觉得累，早上起不来，手脚发凉，梳头时头发掉得比以前多。”既往史：否认甲状腺疾病史，无甲亢/甲减家族史；月经周期规律（30天），末次月经明确，孕6周查HCG、孕酮正常，B超见胎心胎芽。建档时甲状腺功能检查：TSH6.8mIU/L（妊娠期参考范围：孕早期0.1~2.5mIU/L），FT48.2pmol/L（参考范围：12~22pmol/L），TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性（280IU/ml）。结合症状（乏力、畏寒、脱发）及检查结果，诊断为“妊娠期临床甲减”。医生予左甲状腺素钠（L-T4）50μg/d口服，要求2周后复查甲状腺功能，调整剂量。

病例介绍第一次见到王女士时，她正盯着手机查“甲减影响胎儿智商”的信息，手指在屏幕上划得飞快，眼眶微微发红：“护士，我是不是做错了什么？怎么怀孕前都好好的，现在突然就甲减了？孩子会不会生下来就笨？”她的丈夫在一旁搓着手，欲言又止。这一幕，是妊娠期甲减患者最典型的心理状态——突然被贴上“高危”标签的无助，对未知风险的恐惧。03ONE护理评估

护理评估针对王女士的情况，我们从“生物-心理-社会”多维度展开评估，这是制定护理计划的基础。

健康史评估孕产史：初孕，无不良孕产史（如流产、死胎），本次妊娠无阴道出血、腹痛等先兆流产症状。甲状腺相关史：孕前未查过甲状腺功能（很多女性孕前体检常忽略此项），无颈部手术或放射治疗史，无甲亢/甲减用药史。家族史：父母、兄弟姐妹无甲状腺疾病史，但TPOAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎可能（约80%妊娠期甲减与此相关）。

身体状况评估症状：乏力（日常活动后需休息）、畏寒（室温25℃仍需穿薄外套）、便秘（3天/次，大便干硬）、脱发（梳头时可见10~15根头发脱落）、无明显水肿（眼睑、下肢无凹陷性水肿）。生命体征：体温36.2℃（略低于正常36.5~37.2℃），心率62次/分（正常70~90次/分），血压110/70mmHg（正常范围）。产科体征：宫高耻上2指（符合孕12周），胎心145次/分（正常），无宫缩。

心理社会评估认知水平：对甲状腺功能、激素作用一无所知，误以为“吃药会影响胎儿”（拒绝服药2天，后经医生解释才恢复）。01情绪状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要焦虑点：胎儿智力、药物安全性、疾病是否“治不好”。02社会支持：丈夫从事IT工作，时间灵活，愿意陪同产检；双方父母在外地，暂未参与照护，家庭支持以小夫妻为主。03

辅助检查动态评估甲状腺功能：初始TSH6.8mIU/L（目标：孕早期TSH＜2.5mIU/L），FT48.2pmol/L（目标：达正常范围中值）。其他：血常规（血红蛋白115g/L，正常）、尿常规（无蛋白）、肝肾功能（正常），排除贫血、肾病等其他乏力原因。通过评估，我们发现王女士的核心问题是“疾病认知不足导致依从性风险”“焦虑情绪影响身心状态”，以及“潜在的母儿并发症风险”，这为后续护理诊断提供了依据。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的护理诊断可归纳为以下3项：在右侧编辑区输入内容1.知识缺乏：缺乏妊娠期甲减的疾病知识及用药、监测的相关知识依据：患者首次诊断，对甲状腺激素的作用、药物治疗的必要性、复查频率均不了解；曾因担心药物影响胎儿自行停药。

焦虑：与担心胎儿发育异常、疾病预后及药物安全性有关依据：SAS评分52分，反复询问“孩子会不会傻”“药要吃多久”，睡眠质量下降（夜间易醒）。

潜在并发症：流产、胎儿生长受限、妊娠期高血压依据：甲减未控制可导致子宫胎盘血流减少，增加流产风险；甲状腺激素不足影响胎儿细胞分裂，可能导致生长受限；母体代谢异常可能诱发高血压。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并通过“个体化指导+动态监测”落实措施。

知识缺乏：目标2周内掌握疾病管理核心要点措施1：分层健康教育考虑到王女士对医学术语陌生，我们用“比喻法”解释甲状腺激素的作用：“胎儿大脑发育像盖房子，甲状腺激素就是‘水泥’——孕早期房子打地基时，水泥全靠妈妈提供；孕中晚期孩子自己能生产水泥了，但妈妈还要帮忙运水泥。如果水泥不够，房子就盖不结实。”同时用表格对比“甲减未控制的风险”和“规范用药的获益”（如：TSH控制达标后，流产风险从15%降至5%），帮助她理解治疗的必要性。措施2：用药指导“四定原则”左甲状腺素钠需严格遵医嘱服用，我们总结了“四定”口诀：“定时（早餐前1小时空腹）、定量（按医生调整剂量）、定监测（2周查一次TSH）、定间隔（与铁剂/钙剂/维生素间隔4小时）。”王女士曾问：“漏服了怎么办？”我们告知：“当天想起就补服，第二天按原剂量，别加倍；如果漏服超过2天，联系医生调整方案。”

知识缺乏：目标2周内掌握疾病管理核心要点措施1：分层健康教育措施3：制作“自我管理手册”手册包含：每日服药记录（时间、剂量）、症状观察表（乏力/畏寒是否缓解）、产检日历（标记甲状腺功能复查日、B超日）。王女士说：“有了这个本子，我心里踏实多了，再也不怕记混。”

焦虑：目标1周内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施1：情绪疏导“三步法”第一步“共情”：“我理解您现在特别担心孩子，换作是我也会慌。”第二步“信息澄清”：用她的检查单解释：“您的TSH虽然高，但发现得早（孕12周），及时用药能把风险降到最低。”第三步“成功案例”：分享本科室一位类似情况的妈妈，规范用药后生下健康宝宝的故事（经患者同意）。措施2：家庭支持介入单独与王女士丈夫沟通：“您现在是她最信任的人，多和她一起看孕期科普视频，陪她散步，比说‘别担心’更有用。”后来，丈夫学会了用手机记录胎心（用胎心仪），每次听到“咚咚”的心跳声，王女士的情绪明显放松。措施3：放松训练教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每天睡前练习10分钟。2周后随访，她反馈“现在能很快入睡了”。06ONE措施1：母儿状态动态监测

措施1：母儿状态动态监测孕妇方面：每周电话随访，询问有无腹痛、阴道出血（流产信号）、头痛/视物模糊（高血压先兆）、水肿加重（代谢异常）；每月测量血压（王女士孕20周后血压维持在115/75mmHg左右）。胎儿方面：孕16周起指导自数胎动（早中晚各1小时，每小时≥3次）；孕24周、28周、32周做B超监测胎儿双顶径、股骨长（均符合孕周）；孕34周起做胎心监护（无宫缩时基线130~150次/分，变异正常）。措施2：多学科协作与产科医生、内分泌科医生建立“甲减孕妇管理群”，王女士的TSH在孕14周复查时降至2.1mIU/L（达标），FT4升至14.5pmol/L（正常），医生将L-T4加至75μg/d；孕20周TSH1.8mIU/L（稳定），维持剂量。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理妊娠期甲减的并发症可累及母儿双方，护理的关键是“早识别、早干预”。结合王女士的情况，我们重点关注以下4类并发症：

流产/早产观察要点：孕早期（＜28周）关注腹痛（规律宫缩，间隔＜10分钟）、阴道出血（量＞月经量需急诊）；孕中晚期（≥28周）关注宫颈管缩短（B超监测）、胎膜早破（阴道流液）。护理措施：指导王女士避免负重、性生活；若出现宫缩，立即左侧卧位、吸氧，联系医生使用宫缩抑制剂（如利托君）；若阴道出血，记录颜色（鲜红提示活动性出血）、量（用卫生巾计数）。

胎儿生长受限（FGR）观察要点：宫高增长缓慢（孕20~36周，宫高每周增长约1cm）；B超提示胎儿腹围、头围小于同孕周第10百分位；脐动脉S/D比值升高（＞3提示胎盘血流异常）。护理措施：王女士孕28周时宫高24cm（符合孕周28周的26cm±2cm），但B超提示胎儿腹围偏小（第12百分位），我们指导她增加蛋白质摄入（每日鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉150g），补充复合维生素（含叶酸、铁、锌），2周后复查B超，腹围升至第25百分位。

妊娠期高血压疾病（HDP）观察要点：血压≥140/90mmHg，尿蛋白阳性（≥0.3g/24h），头痛、眼花、上腹痛（子痫前期症状）。护理措施：王女士孕32周时血压135/85mmHg（临界值），我们指导她低盐饮食（每日盐＜5g），左侧卧位增加胎盘血流，每周复查尿常规（无蛋白），孕36周血压维持130/80mmHg，未发展为HDP。

产后出血观察要点：胎儿娩出后2小时出血量＞400ml（产后出血高危时段），子宫软如“布袋”（宫缩乏力）。护理措施：王女士临产时，我们提前告知：“甲减可能影响宫缩，产后我们会密切观察出血量。”分娩时，助产士在胎儿娩出后立即注射缩宫素10U，按摩子宫（宫底硬如额头），产后2小时出血量约200ml（正常）。08ONE健康教育

健康教育妊娠期甲减的管理是“从孕前到产后”的全程之战，健康教育需覆盖不同阶段。

孕期教育（贯穿整个妊娠期）用药教育：强调“L-T4是胎儿发育的‘必需品’，不是‘毒药’”，需终身服药吗？“多数患者产后需调整剂量，部分可停药，但需复查决定。”饮食指导：碘是甲状腺激素合成原料，推荐每日碘摄入220μg（孕早期）~290μg（孕中晚期）。王女士家吃加碘盐（每克含碘20~30μg），建议每周吃1~2次海带（100g含碘113μg）、紫菜（100g含碘4323μg，需少量），避免过量（碘过量也会抑制甲状腺功能）。自我监测：教会王女士摸脉搏（正常70~90次/分，若＜60次/分提示药物剂量不足），观察水肿（按小腿前侧，凹陷5秒不恢复需就诊），记录大便频率（每日1次为正常）。

产后教育（分娩后至产后6周）用药调整：王女士产后TSH复查为3.2mIU/L（非妊娠期参考范围0.27~4.2mIU/L），FT413.5pmol/L（正常），内分泌科医生将L-T4减至50μg/d（孕前无甲减，可能产后可逐渐停药）。新生儿筛查：告知“宝宝出生72小时后需采足跟血查TSH（先天性甲减筛查），这是国家免费项目，一定要做！”王女士的宝宝筛查结果正常（TSH4.5mIU/L）。哺乳指导：L-T4不影响哺乳（乳汁中药物浓度极低），鼓励母乳喂养，同时提醒“若产后需继续服药，仍需空腹服用，与哺乳间隔1小时”。

长期随访告知王女士：“即使产后停药，也需每6~12个月复查甲状腺功能（尤其是计划二胎时），因为自身免疫性甲状腺炎可能复发。”09ONE总结

总结回想起王女士出院时的场景：她抱着粉嘟嘟的宝宝，脸上洋溢着笑容：“护士，多亏你们一步步教我，现在我也算半个‘甲减专家’了！”这让我深刻体会到，妊娠期甲减的护理不是“照方抓药”，而是“用专业传递温度，用细节守护希望”。从病例中我们可以总结：妊娠期甲减的护理核心是“早期识别、规范管理、全程