外科基本技能图谱：神经外科固定课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：神经外科固定课件01前言前言我在神经外科护理岗位上干了十五年，最常跟年轻护士说的一句话就是：“神经外科的‘固定’，不是简单绑个带子、打个石膏，那是给生命‘上保险’。”神经外科患者的特殊性，决定了“固定”二字重如千钧。这里的患者，要么是颅脑损伤导致意识障碍、躁动不安，要么是脊髓损伤、颅骨缺损需要精准制动，稍有不慎，一个移位的转头、一次不当的翻身，都可能让原本稳定的病情急转直下——比如颈椎骨折患者颈托松脱，可能引发脊髓二次损伤；颅骨牵引患者牵引弓移位，可能导致颅内出血；甚至普通的术后患者，头部制动不到位，都可能影响骨瓣愈合。这些年，我参与过近千例神经外科固定操作，从最简单的头部沙袋制动，到复杂的颅骨牵引、Halo-vest架固定，每一次操作都像在“走钢丝”。我常想，要是能把这些经验整理成图谱，把易错点、关键点用最直观的方式呈现，或许能让更多年轻护士少走弯路。这，就是我写这个课件的初心——不是教“怎么固定”，而是教“为什么这样固定”“固定后要盯着什么”，让“固定”真正成为保护患者的“安全网”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我科收治了一位让我印象深刻的患者——42岁的王先生，因“高处坠落致头颈部疼痛、四肢麻木3小时”入院。患者是建筑工人，干活时从3米高脚手架跌落，颈部先撞击钢管，当时即感颈部剧痛，双上肢麻木，双下肢无力，无法站立。工友紧急送医，途中患者意识清醒，但烦躁不安，反复试图坐起，被工友按住身体才勉强保持平卧位。急诊查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）；颈部活动明显受限，C3-4棘突压痛（++），双上肢痛觉减退（腕部以下），双下肢肌力3级（不能对抗阻力），病理征未引出。急诊颈椎CT提示：C3椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位约3mm；颈椎MRI示：C3水平脊髓受压，局部水肿。病例介绍入院诊断：C3椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIAC级）。治疗方案：急诊行颅骨牵引（重量3kg），待生命体征稳定后行颈椎前路减压植骨融合内固定术。这个病例几乎涵盖了神经外科固定的核心场景：患者需要颅骨牵引制动以缓解脊髓压迫，同时因躁动存在固定装置移位风险；脊髓损伤导致肢体功能障碍，需预防因固定不当引发的并发症；患者身份特殊（建筑工人），对疾病认知不足，健康教育需针对性设计。03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常跟护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子想——患者的每一个细微变化，都可能藏着风险。”身体状况评估神经功能：入院时双上肢痛觉减退（腕部以下），双下肢肌力3级，需每2小时评估一次肌力、感觉、腱反射变化。若出现肌力下降（如双下肢肌力降至2级）、痛觉平面上升（如麻木感蔓延至肘部），提示脊髓受压加重，可能是牵引重量不足或牵引弓移位所致。固定装置状态：颅骨牵引弓是否稳固？我用双手轻旋牵引弓的螺丝，发现有一颗稍松（后来确认是搬运时震动导致）；牵引绳是否在滑轮槽内？当时因搬运时体位变动，牵引绳滑出滑轮，导致实际牵引重量仅2.5kg（低于医嘱的3kg）；牵引锤是否悬空？工友搬运时曾将牵引锤放在地上，导致牵引失效。皮肤情况：患者后枕部、耳后因牵引弓压迫，皮肤发红；骶尾部因平卧位受压，局部皮肤发白（压疮1期）。心理社会评估王先生是家里的顶梁柱，上有父母、下有两个读中学的孩子，住院费用让他焦虑；加之颈部制动导致活动受限，他反复问：“我还能干活吗？”“牵引要做多久？”查体时能明显感觉到他肌肉紧张，回答问题时语速加快、声音发颤，这是典型的焦虑表现。环境与照护者评估王先生的妻子文化程度不高（初中毕业），对牵引的重要性理解有限，曾试图帮他调整头部位置；病房空间狭小，陪护椅放在牵引架旁，存在碰撞牵引锤的风险。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：05知识缺乏（特定）：缺乏颅骨牵引配合知识、颈脊髓损伤康复知识（依据：家属试图调整头部位置、患者不了解牵引注意事项）。03皮肤完整性受损的危险：与牵引弓压迫、长期卧床有关（依据：后枕部皮肤发红、骶尾部皮肤发白）。02有脊髓损伤加重的危险：与颅骨牵引失效、患者躁动导致颈部移位有关（依据：牵引绳滑出滑轮、患者反复试图坐起）。04焦虑：与疾病预后不确定、经济压力有关（依据：反复询问预后、肌肉紧张、语速加快）。有深静脉血栓形成的危险：与脊髓损伤后下肢肌力下降、活动减少有关（依据：双下肢肌力3级、卧床制动）。0605护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内牵引有效，脊髓损伤无加重措施：规范牵引操作：我和主管医生重新调整牵引装置：先确认颅骨牵引弓的位置（双侧外耳道连线与眉弓上缘连线的交点），旋紧螺丝至阻力感（避免过紧导致颅骨压疮）；牵引绳归位滑轮槽，检查牵引锤重量（3kg），确保悬空；用记号笔在牵引弓与头皮接触处画标记，每4小时观察标记是否移位（若移位＞2mm，提示牵引弓松动）。控制躁动：与医生沟通后，予小剂量地西泮（2.5mg口服）镇静；向患者解释“颈部一动，可能瘫得更重”，用他能理解的语言说：“您现在的脖子像裂开的瓷碗，牵引是拿绳子兜住，您一挣扎，碗可能碎得更厉害。”体位管理：床尾抬高15（利用体重形成反牵引）；翻身时严格轴线翻身（三人协同：一人固定头部，保持与躯干一条直线；另两人分别托肩、臀，同步翻转），禁止扭曲颈部。目标2：住院期间皮肤完整，无压疮进展措施：牵引弓部位护理：每日用生理盐水清洁皮肤2次，涂赛肤润预防压疮；牵引弓螺丝加垫软硅胶圈（剪去输液管的软胶部分），分散压力；每2小时检查1次皮肤，若发红持续＞30分钟，调整牵引弓角度（需医生配合）。全身皮肤管理：使用气垫床（压力30mmHg）；每2小时翻身1次（轴线翻身），翻身后用掌心轻叩受压部位（促进血液循环）；骶尾部贴水胶体敷料（康惠尔），观察敷料下皮肤变化（若有渗液及时更换）。目标3：3天内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下措施：目标2：住院期间皮肤完整，无压疮进展情感支持：我陪王先生坐了半小时，听他说家里的困难——“父母有高血压，孩子要交学费，工地还没赔医药费”。我握着他的手说：“我理解您的着急，但您现在把自己顾好，才是对家人最好的负责。我们科治过不少类似的患者，好好配合治疗，恢复好了还能干活。”信息透明：和主管医生一起，用手机给他看同类患者的康复视频（术后3个月能扶拐行走）；详细说明治疗计划（牵引7天→手术→术后康复2个月），让他心里有底。家属参与：单独和王妻沟通：“您现在别在他面前叹气，多说说孩子的情况（比如‘闺女说等您回家包饺子’），他有盼头，恢复得快。”目标4：住院期间患者及家属掌握牵引配合要点措施：目标2：住院期间皮肤完整，无压疮进展示范教学：用玩偶模拟颅骨牵引，演示“如何配合翻身”（“阿姨，您看，翻的时候您扶着他肩膀，我扶头，咱们喊1-2-3一起动”）；用图片讲解“哪些动作不能做”（低头、仰头、左右转头）。情景模拟：让王妻试着调整牵引锤（她想把牵引锤往床边挪，我及时制止：“牵引锤必须悬空，碰着地就没效果了”）。目标5：住院期间无深静脉血栓形成措施：机械预防：双下肢穿梯度压力袜（膝上型，压力18-21mmHg）；使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）。主动锻炼：指导患者做踝泵运动（勾脚、伸脚，每日3组，每组20次）；双上肢肌力正常，鼓励做握拳、举哑铃（0.5kg）训练，促进血液循环。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科固定的并发症，往往“藏得深、来得急”，需要护士“眼尖、手快、脑子转得快”。牵引相关并发症牵引弓松脱：表现为牵引弓标记移位、患者诉后枕部疼痛加重。我们每4小时检查标记，发现王先生第2天标记移位1mm（未达2mm），及时旋紧螺丝，未进展。颅骨压疮：若牵引弓压迫处皮肤出现水疱或破溃，需暂停牵引（或调整位置），用溃疡贴覆盖，每日换药。脊髓损伤相关并发症呼吸衰竭：颈髓损伤可能影响呼吸肌（C3-5支配膈肌）。我们每小时观察呼吸频率、幅度，王先生呼吸一直平稳（20次/分，胸廓起伏对称），未出现异常。体温失调：颈髓损伤可能导致体温调节中枢受损（“中枢性高热”）。王先生体温最高37.5℃（吸收热），未超过38℃，予温水擦浴后缓解。长期卧床相关并发症肺部感染：脊髓损伤患者咳嗽无力，易痰液积聚。我们每日2次雾化吸入（生理盐水+氨溴索），指导患者“咳嗽时用手压着肚子，深吸一口气再咳”；听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。便秘：王先生第3天未排便，予腹部按摩（顺时针绕脐，每日3次，每次10分钟），并口服乳果糖15ml，第4天排出软便。07健康教育健康教育神经外科固定的健康教育，要“分阶段、接地气”——术前讲“配合”，术后讲“保护”，出院讲“延续”。术前（牵引期）重点教“三不”：不自行调整牵引锤、不扭曲颈部、不突然用力（如咳嗽时用手托颈）。我给王先生做了张“小抄”，上面画着禁止动作（转头、抬头）和允许动作（眨眼、动手指），他说“看着图就不会忘”。术后（内固定期）清洁护理：“颈托内衬每天拆下来洗，用肥皂水洗干净，晒干再装回去。”松紧度：“能塞进2根手指就行，太松没效果，太紧勒得慌。”佩戴时间：“吃饭、上厕所可以摘，但每次不超过30分钟；睡觉必须戴，防止翻身时脖子歪了。”术后第3天，王先生戴颈托（费城颈托，硬度3级）下床活动。健康教育重点转为“颈托使用”：CBAD出院前STEP1STEP2STEP3STEP4出院前1天，我和康复师一起做宣教：活动限制：“3个月内别提重物（超过5斤不行），别做‘回头看’的动作（比如突然转身）。”复查计划：“术后1个月、3个月、6个月来拍颈椎CT，看看骨头长好了没。”预警信号：“如果脖子突然疼得厉害、手麻加重、走路不稳，赶紧来医院！”08总结总结No.3写这个课件时，我总想起王先生出院那天——他戴着颈托，站在病房门口跟我们挥手，说：“护士，等我拆了颈托，给你们带老家的枣。”那一刻，我突然明白：神经外科的固定，不仅是技术，更是温度。从病例来看，神经外科固定的核心在于“精准评估-动态调整-人文关怀”。评估要细（连牵引绳是否在滑轮槽里都要查），调整要快（发现