2026年风湿免疫科临床诊断病例分析及答案

2026年风湿免疫科临床诊断病例分析及答案患者女性，28岁，因“反复发热伴关节痛2月，加重伴尿泡沫增多1周”就诊。2月前无明显诱因出现低热（37.538.0℃），以午后为著，伴双手近端指间关节（PIP）对称性肿痛，晨僵约30分钟，自行服用“布洛芬”后症状可短暂缓解。1月前面部出现红色斑疹，日晒后加重，逐渐融合成蝶形分布于鼻梁及双颧部，伴脱屑；同期出现头发易脱落，每日脱发量约50根。近1周无诱因出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿、腰痛或尿频尿急，无胸闷、胸痛或呼吸困难。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史；母亲5年前诊断“干燥综合征”。查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清，面部可见蝶形红斑，边界清晰，无渗出；口腔颊黏膜见2处0.3cm×0.3cm溃疡，表面无渗出；头发稀疏，枕部可见散在脱发区。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双手PIP（25指）肿胀，压痛（+），活动受限，无畸形；双下肢轻度凹陷性水肿（胫前）。辅助检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L（N1.8×10⁹/L），Hb102g/L，PLT85×10⁹/L；尿常规：蛋白（++），红细胞25/HP，白细胞3/HP；24小时尿蛋白定量1.8g；血生化：Scr112μmol/L（↑），Alb32g/L（↓），ALT28U/L，AST25U/L；ESR45mm/h，CRP12mg/L；免疫学：ANA1:1000（颗粒型），抗dsDNA抗体（+）（滴度1:320），抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（）；补体C30.45g/L（↓），C40.12g/L（↓）；抗心磷脂抗体（），β2GP1抗体（）；肾脏超声：双肾大小正常，皮质回声稍增强；肾穿刺活检：光镜见肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫增生（WHOIV型狼疮性肾炎），免疫荧光示IgG、IgA、IgM、C3、C1q呈“满堂亮”沉积，电镜见电子致密物沉积于系膜区及内皮下。分析：患者青年女性，多系统受累（皮肤黏膜、关节、血液、肾脏），结合免疫学异常（高滴度ANA、抗dsDNA抗体阳性、低补体），符合2023年ACR/EULARSLE分类标准（总分：皮肤黏膜6分+关节3分+血液学3分+肾脏10分+免疫学6分=28分，≥10分可诊断）。需与以下疾病鉴别：①类风湿关节炎（RA）：虽有对称性小关节肿痛，但RA以骨质破坏、类风湿因子（RF）或抗CCP抗体阳性为特征，本例RF（）、抗CCP（），且存在多系统受累及抗dsDNA抗体阳性，不支持RA；②原发性肾小球肾炎：单纯肾脏受累无多系统表现及自身抗体阳性，本例有皮肤、血液系统受累及免疫学异常，可排除；③感染性疾病（如结核）：结核多有盗汗、消瘦，PPD试验（+），影像学可见结核灶，本例结核菌素试验（）、肺部CT无异常，抗生素治疗无效，不支持。治疗方案：①诱导缓解：甲泼尼龙0.5g/d静脉滴注×3天，序贯泼尼松0.8mg/kg/d（50mg/d）口服，4周后每2周减5mg至20mg/d维持；联合吗替麦考酚酯（MMF）1.5g/d分2次口服（根据体重调整剂量）；②基础治疗：羟氯喹0.2gbid长期口服（注意眼底监测）；③肾脏保护：ACEI/ARB（如缬沙坦80mgqd）控制血压及尿蛋白；④对症支持：碳酸钙D3片0.6gqd+骨化三醇0.25μgqd预防激素相关性骨丢失，泮托拉唑40mgqd护胃；⑤监测：每2周复查血常规、尿常规、肝肾功能、补体及抗dsDNA抗体，每月评估24