2026年临床外科病历书写范文

2026年临床外科病历书写范文患者张××，男性，52岁，已婚，汉族，工人，因“间断右上腹隐痛3月，加重伴发热2天”于2026年3月15日14:30由门诊步行收入院。现病史：患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度轻，可耐受，餐后12小时加重，向右侧肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染，无反酸、烧心，自行服用“胃药”（具体不详）后疼痛稍缓解，未系统诊治。此后症状间断发作，每月23次，发作频率渐增。2天前进食油腻餐后疼痛明显加重，呈绞痛，持续不缓解，伴畏寒、发热（体温最高38.9℃），无寒战，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，伴皮肤轻度黄染，尿色深黄，无陶土样便，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，今晨至我院门诊就诊。查血常规示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.3%；肝功能示谷丙转氨酶87U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素18.2μmol/L；腹部超声提示胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内见多个强回声光团（最大直径1.2cm），后伴声影，随体位移动，肝内外胆管未见扩张。门诊以“急性胆囊炎、胆囊结石”收入院。患者自发病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便色深，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“右肾结石”行体外冲击波碎石治疗，具体不详；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事体力劳动，工作环境无特殊毒物接触；平素饮食不规律，喜食油腻；吸烟10年，约10支/日，未戒；饮酒15年，白酒约100ml/日，未戒；否认冶游史。婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。家族史：父亲已故（死因不详），母亲78岁，患“高血压”；否认家族性遗传病及传染病史。体格检查：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤轻度黄染，无皮疹、出血点；巩膜轻度黄染；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），墨菲征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（），肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（2026年3月15日门诊）：血常规：白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.3%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶87U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素18.2μmol/L，间接胆红素14.3μmol/L；腹部超声：胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内见多个强回声光团（最大直径1.2cm），后伴声影，随体位移动，肝内外胆管未见扩张；心电图：窦性心律，正常心电图。初步诊断：1.急性胆囊炎（结石性）；2.胆囊多发结石；3.肝功能异常。诊疗计划：1.一级护理，禁食水，持续心电监护，监测生命体征及血氧饱和度；2.静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h；5%葡萄糖注射液250ml+注射用间苯三酚80mg，qd；复方氨基酸注射液250ml，qd），维持水、电解质及酸碱平衡；3.完善术前检查：凝血功能、感染四项、腹部增强CT、MRCP（磁共振胰胆管成像），评估胆道系统及胆囊周围情况；4.对症治疗：物理降温（温水擦浴），必要时予对乙酰氨基酚退热；5.请麻醉科会诊，评估手术耐受度；6.若感染控制、无手术禁忌，拟于入院后48小时内行腹腔镜胆囊切除术；7.向