2025版儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南

2025版儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南儿童肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原之一。《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025版）》从病原学与流行病学、发病机制、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等方面进行阐述。病原学与流行病学肺炎支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的原核生物，无细胞壁结构，呈高度多形性。MP主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触传播。全年均可发病，但以秋冬季节多见。近年来，儿童MP肺炎的发病率呈上升趋势，可在家庭、学校、幼儿园等集体场所引起流行。各年龄段儿童均可发病，以学龄期及学龄前儿童多见。发病机制MP感染人体后，首先黏附于呼吸道上皮细胞表面，释放有毒代谢产物，如过氧化氢、核酸酶等，导致呼吸道黏膜上皮细胞损伤、坏死和脱落，引起局部炎症反应。同时，MP抗原还可刺激机体产生免疫反应，包括细胞免疫和体液免疫。过度的免疫反应可导致免疫损伤，在MP肺炎的发病中起重要作用，如引起免疫复合物沉积、自身抗体产生等，进一步加重肺部及肺外组织器官的损伤。临床表现症状发热：为最常见的症状，热型不定，可呈稽留热、弛张热或不规则热，体温可高达39℃以上，发热时间可持续1~3周。咳嗽：为本病突出症状，初期为刺激性干咳，后期可伴有白色黏痰，偶有痰中带血。咳嗽剧烈，持续时间较长，可影响患儿睡眠和日常生活。其他症状：部分患儿可伴有头痛、咽痛、胸痛、肌肉酸痛、食欲不振、腹泻等症状。婴幼儿症状可不典型，可表现为呼吸急促、喘息等。体征肺部体征：早期肺部体征可不明显，与肺部病变程度不一致。随着病情进展，可闻及呼吸音粗糙、干湿啰音，以中细湿啰音为主，部分患儿可出现哮鸣音。肺外体征：MP感染可引起多系统肺外并发症，出现相应的体征。如累及皮肤可出现皮疹；累及心血管系统可出现心律失常、心音低钝等；累及神经系统可出现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等；累及消化系统可出现肝脾肿大、腹痛等。实验室检查血常规白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为主，也可出现淋巴细胞比例相对增高。部分患儿血小板可升高。血清学检查MP抗体检测：是目前诊断MP感染的常用方法，包括MPIgM和MPIgG抗体。MPIgM抗体一般在感染后1周左右开始升高，3~4周达高峰，持续数月。MPIgM抗体阳性提示近期感染，但在小于3岁婴幼儿中，MPIgM抗体出现较晚或不出现，诊断价值相对受限。MPIgG抗体出现较晚，可用于回顾性诊断和流行病学调查。冷凝集试验：冷凝集素是人体感染MP后产生的一种IgM类自身抗体，可与患者自身红细胞或“O”型人红细胞在4℃条件下发生凝集反应。冷凝集试验滴度≥1:32有诊断意义，但该试验为非特异性检查，其他感染性疾病如EB病毒感染、腺病毒感染等也可出现阳性结果，且敏感性和特异性均不如MP抗体检测。核酸检测聚合酶链反应（PCR）技术：检测MPDNA或MPRNA，具有灵敏度高、特异性强、检测时间短等优点，可早期快速诊断MP感染。可采集患儿咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等标本进行检测。但PCR检测结果受标本采集方法、保存条件、实验室操作等因素影响，存在一定的假阳性和假阴性结果。影像学检查X线检查早期表现：可表现为肺纹理增粗、模糊，呈网状或条索状阴影，以两肺中下野明显。典型表现：肺部可见斑片状、片状浸润阴影，可单侧或双侧分布，以右下肺多见。部分患儿可出现大叶性实变影，少数可伴有胸腔积液。CT检查对于X线表现不典型或病情复杂的患儿，CT检查有助于更清晰地显示肺部病变的部位、范围、形态及有无合并症。CT表现可为磨玻璃影、实变影、小叶中心结节、树芽征等，还可发现纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等情况。诊断根据患儿的临床表现（发热、咳嗽等）、实验室检查（MP抗体阳性或MP核酸检测阳性）及影像学检查结果，排除其他病原体引起的肺炎，可作出MP肺炎的诊断。诊断时需注意结合患儿的年龄、流行病史等综合判断。对于疑似病例，可动态观察MP抗体变化或重复进行核酸检测以明确诊断。鉴别诊断细菌性肺炎常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。细菌性肺炎起病急，高热，咳嗽、咳痰明显，痰液可为黄色脓性痰。肺部体征出现较早，可闻及明显的湿啰音。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，痰培养可发现病原菌。病毒性肺炎常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。病毒性肺炎多有流行病史，发热、咳嗽等症状相对较轻，肺部体征不明显。血常规检查白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例相对增高。病毒抗原或核酸检测可明确诊断。其他非感染性肺部疾病如咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。这些疾病各有其临床特点和相应的辅助检查表现，通过详细的病史询问、体格检查及相关实验室检查可进行鉴别。治疗一般治疗休息：保证患儿充足的休息，避免剧烈活动，减少体力消耗。饮食：给予营养丰富、易消化的食物，鼓励患儿多饮水，以利于痰液稀释和排出。保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，对于咳嗽、咳痰困难的患儿，可给予雾化吸入、拍背等促进痰液排出。抗感染治疗大环内酯类抗生素：是治疗MP肺炎的首选药物，常用药物有阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。阿奇霉素：采用序贯疗法，即先静脉滴注3~5天，然后改为口服给药。儿童剂量为10mg/（kg·d），每日1次。阿奇霉素具有半衰期长、组织浓度高、不良反应相对较少等优点。红霉素：剂量为30~50mg/（kg·d），分3~4次口服或静脉滴注。红霉素胃肠道反应较明显，可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。克拉霉素：剂量为15mg/（kg·d），分2次口服。克拉霉素抗菌活性较强，胃肠道反应相对较轻。新型四环素类抗生素：对于大环内酯类抗生素耐药或治疗效果不佳的患儿，可选用新型四环素类抗生素，如米诺环素、多西环素等。此类药物可用于8岁以上儿童，具有良好的抗MP活性。米诺环素剂量为4mg/（kg·d），分2次口服；多西环素剂量为2~4mg/（kg·d），分1~2次口服。使用时需注意牙齿黄染等不良反应。喹诺酮类抗生素：如左氧氟沙星、莫西沙星等，对MP有较强的抗菌作用。但由于喹诺酮类药物可能影响儿童软骨发育，一般不用于18岁以下儿童，仅在病情严重、其他药物治疗无效时，权衡利弊后谨慎使用。对症治疗退热治疗：体温超过38.5℃或伴有明显发热不适时，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚或布洛芬。止咳祛痰治疗：对于咳嗽剧烈的患儿，可给予止咳药物，如右美沙芬等；对于痰液黏稠不易咳出的患儿，可给予祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。平喘治疗：对于伴有喘息的患儿，可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇雾化吸入；病情严重者可加用糖皮质激素雾化吸入或静脉滴注。糖皮质激素治疗对于重症MP肺炎、有明显肺外并发症或存在过度免疫反应的患儿，可在抗感染治疗的基础上合理使用糖皮质激素。常用药物有甲泼尼龙、氢化可的松等。糖皮质激素的使用剂量和疗程应根据患儿病情严重程度个体化制定，一般疗程为3~7天。其他治疗对于病情严重、呼吸衰竭的患儿，可给予呼吸支持治疗，如无创通气或有创机械通气。对于合并胸腔积液的患儿，可根据积液量的多少决定是否进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。预防加强锻炼：鼓励儿童加