2025版难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南

2025版难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南难治性慢性自发性荨麻疹（RCSU）是慢性自发性荨麻疹（CSU）的特殊类型，指在规律使用第二代抗组胺药（H1抗组胺药）足量治疗12周及以上，联合或未联合使用奥马珠单抗治疗，仍有活动性荨麻疹表现的CSU。以下从诊断、治疗等方面详细阐述2025版难治性慢性自发性荨麻疹诊治指南内容。诊断病史采集详细全面的病史采集是诊断RCSU的基础。应询问患者荨麻疹发作的频率、持续时间、症状的严重程度，如风团的大小、数量、瘙痒程度，是否伴有血管性水肿及其发生部位和频率等。了解患者既往的治疗情况，包括使用过的抗组胺药的种类、剂量、疗程，是否使用过奥马珠单抗及使用的剂量、疗程和疗效等。同时，还需询问患者的个人史，如是否有其他过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、哮喘等）、自身免疫性疾病史，家族中是否有类似疾病患者等。此外，患者的生活习惯、近期的饮食、用药、感染等情况也可能与病情相关，应一并询问。体格检查全面的体格检查有助于发现可能存在的伴随体征。重点检查皮肤风团的形态、大小、分布，是否有抓痕、血痂等继发改变。检查是否有血管性水肿，注意其发生的部位，如眼睑、口唇、舌、咽喉等部位。同时，还应检查全身其他系统，排查是否存在可能与RCSU相关的疾病体征，如甲状腺肿大等。实验室检查1.血常规：可了解患者是否存在感染、贫血等情况，部分RCSU患者可能伴有嗜酸性粒细胞增多。2.甲状腺功能及自身抗体检测：约10%25%的CSU患者可能合并自身免疫性甲状腺疾病，检测甲状腺功能（如T3、T4、TSH等）及甲状腺自身抗体（如甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等）有助于发现潜在的甲状腺疾病。3.自身抗体检测：检测自身抗体如抗IgE抗体、抗FcεRIα抗体等，有助于评估患者是否存在自身免疫机制参与。虽然这些抗体检测的临床应用价值仍存在一定争议，但对于部分患者可能有提示作用。4.其他检查：根据患者的具体情况，可选择进行其他相关检查，如过敏原检测、血清补体检测等，以进一步排查可能的病因或诱因。诊断标准在符合CSU诊断标准（即几乎每天或间歇发作的风团和/或血管性水肿，持续时间超过6周）的基础上，满足以下条件可诊断为RCSU：规律使用第二代H1抗组胺药足量治疗12周及以上，症状控制不佳，仍有活动性荨麻疹表现；联合或未联合使用奥马珠单抗治疗，且奥马珠单抗治疗疗程足够（一般为16周及以上），仍未达到满意的治疗效果。治疗治疗目标RCSU的治疗目标是迅速控制症状，提高患者的生活质量，减少疾病的复发。具体目标包括风团和瘙痒症状消失或明显减轻，血管性水肿发作频率降低或消失，减少因疾病导致的睡眠障碍、焦虑等心理问题，使患者能够正常生活和工作。治疗原则1.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、病情严重程度、既往治疗反应、伴随疾病等因素制定个体化的治疗方案。2.循序渐进：在治疗过程中，应遵循循序渐进的原则，从常规治疗开始，如第二代H1抗组胺药，若疗效不佳，可逐步增加药物剂量或联合其他治疗方法。3.长期管理：RCSU是一种慢性疾病，需要长期管理。治疗过程中应定期评估疗效和安全性，根据病情调整治疗方案。药物治疗1.第二代H1抗组胺药足量足疗程：第二代H1抗组胺药是治疗CSU的一线用药，对于RCSU患者，应首先确保使用足量的第二代H1抗组胺药，疗程至少12周。常用的第二代H1抗组胺药包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等。不同药物的疗效和安全性可能存在一定差异，可根据患者的具体情况选择合适的药物。增加剂量：如果足量使用第二代H1抗组胺药12周后症状仍控制不佳，可考虑将药物剂量增加至常规剂量的4倍。增加剂量时应密切观察患者的不良反应，如嗜睡、口干、头晕等。2.奥马珠单抗适用情况：对于使用足量第二代H1抗组胺药治疗效果不佳的RCSU患者，可考虑使用奥马珠单抗。奥马珠单抗是一种人源化抗IgE单克隆抗体，通过与游离IgE结合，降低游离IgE水平，从而减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，达到控制荨麻疹症状的目的。用法用量：推荐剂量为300mg，皮下注射，每4周1次。治疗疗程一般为16周及以上，根据患者的治疗反应可适当延长疗程。疗效评估：在治疗过程中，应定期评估奥马珠单抗的疗效。一般在治疗48周后可观察到症状的明显改善，如风团数量减少、瘙痒程度减轻等。如果治疗16周后仍未达到满意的治疗效果，可考虑调整治疗方案。3.免疫抑制剂适用情况：对于使用第二代H1抗组胺药和奥马珠单抗治疗效果均不佳的RCSU患者，可考虑使用免疫抑制剂。免疫抑制剂通过抑制免疫系统的活性，减少炎症介质的释放，从而控制荨麻疹症状。常用药物及用法环孢素：常用剂量为35mg/（kg·d），分2次口服。治疗过程中应密切监测血药浓度和不良反应，如肝肾功能损害、高血压、牙龈增生等。甲氨蝶呤：每周剂量为7.515mg，口服或皮下注射。使用甲氨蝶呤时需注意补充叶酸，以减少不良反应的发生。硫唑嘌呤：常用剂量为50100mg/d，口服。使用过程中应监测血常规和肝肾功能。4.其他药物糖皮质激素：对于病情严重、急性发作的RCSU患者，可短期使用糖皮质激素控制症状。一般采用泼尼松0.51mg/（kg·d），口服，症状控制后逐渐减量。糖皮质激素长期使用可能会引起多种不良反应，如肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松等，应谨慎使用。单克隆抗体：除奥马珠单抗外，其他一些单克隆抗体如美泊利珠单抗、度普利尤单抗等也在RCSU的治疗中进行了研究。这些药物的疗效和安全性仍需进一步评估。非药物治疗1.心理治疗：RCSU患者常因疾病的慢性病程和反复发作而出现焦虑、抑郁等心理问题，心理治疗有助于改善患者的心理状态，提高患者的生活质量和治疗依从性。可采用认知行为疗法、放松训练等方法进行心理干预。2.避免诱因：尽量避免可能诱发或加重荨麻疹的因素，如冷热刺激、辛辣食物、酒精、压力等。对于明确的过敏原，应尽量避免接触。治疗监测和随访在治疗过程中，应定期对患者进行监测和随访。症状评估每次随访时，应评估患者的症状改善情况，包括风团的数量、大小、发作频率，瘙痒程度，是否有血管性水肿等。可采用荨麻疹活动度评分（UAS7）等工具进行量化评估。药物不良反应监测密切监测患者使用药物过程中可能出现的不良反应，如第二代H1抗组胺药的嗜睡、口干等，奥马珠单抗的注射部位反应、过敏反应等，免疫抑制剂的肝肾功能损害、血液系统异常等。定期进行相关的实验室检查，如血常规、肝肾功能等。治疗方案调整根据患者的症状改善情况和药物不良反应，及时调