肾内科查房健康评估

肾内科查房健康评估患者平卧位，神志清楚，对答切题。首先回顾现病史：主诉"发现血肌酐升高3年，乏力伴双下肢水肿1周"。3年前体检发现血肌酐132μmol/L（参考值53106），当时无水肿、血尿，未规律随访；近1年血肌酐逐渐升至245μmol/L，6月前开始规律服用缬沙坦80mgqd；1周前因受凉后出现乏力，活动后气促，双下肢水肿进行性加重，今日测血压165/100mmHg，门诊查随机尿蛋白++，血肌酐312μmol/L，收住入院。症状评估：现乏力评分4分（010分），以双下肢为著，休息后稍缓解；双下肢水肿呈凹陷性，胫骨前指压后凹陷3秒恢复，双侧对称，无皮肤发红或溃疡；尿量较前减少，每日约800ml（既往1500ml），尿色深黄，无肉眼血尿，尿中泡沫增多（持续约10分钟消散）；无发热、腰痛，偶有夜间阵发性胸闷，坐起后缓解，无夜间阵发性呼吸困难；近3日食欲减退，每日进食约2两米饭，无恶心呕吐，排便1次/日，成形；皮肤瘙痒以腰背部明显，夜间加重，无皮疹；无手足麻木或抽搐。体征检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压左上肢168/102mmHg，右上肢170/104mmHg（坐位），双下肢血压185/105mmHg；贫血貌（睑结膜苍白），皮肤干燥，可见散在抓痕，无黄染或瘀斑；眼睑轻度水肿，球结膜无充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，右下肺叩诊浊音（移动性浊音阴性，考虑少量胸腔积液）；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（考虑容量负荷过重导致相对性二尖瓣关闭不全）；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区叩诊鼓音；双下肢水肿（胫骨前至内踝上10cm），足背动脉搏动减弱（左侧较右侧明显），四肢肌力5级，病理征未引出。实验室及辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L（正常120160），平均红细胞体积89fl（正常80100），网织红细胞1.2%；尿常规蛋白++，红细胞58/HP，白细胞02/HP，尿比重1.012，尿渗透压320mOsm/kg；24小时尿蛋白定量1.8g（正常<0.15g）；血生化：肌酐312μmol/L，尿素氮18.6mmol/L（正常2.98.2），尿酸520μmol/L（正常150420），白蛋白32g/L（正常3555），血钾5.1mmol/L（正常3.55.5），血钠132mmol/L（正常135145），血钙2.0mmol/L（正常2.12.5），血磷1.8mmol/L（正常0.81.45），总二氧化碳18mmol/L（正常2229）；甲状旁腺激素（PTH）280pg/ml（正常1565）；铁代谢：血清铁12μmol/L（正常1130），铁蛋白150ng/ml（正常20300），转铁蛋白饱和度25%（正常2050）；肾脏超声：双肾体积缩小（左肾9.2cm×4.1cm，右肾9.0cm×3.9cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清，未见结石或占位；心电图：窦性心律，T波高尖（V2V4导联），QT间期0.36秒；胸部X线：心影增大，右下肺纹理模糊（考虑少量胸腔积液）。用药评估：当前用药包括缬沙坦80mgqd（已用6月，近1月血压控制在150160/95105mmHg）、碳酸氢钠1gtid（纠正酸中毒，近3日复查血气HCO3从16升至18mmol/L）、多糖铁复合物150mgqd（已用2周，血红蛋白较前上升8g/L）、骨化三醇0.25μgqn（PTH较前下降50pg/ml）、呋塞米20mgbid（近3日尿量8001000ml，未监测体重变化）。需关注：缬沙坦可能导致血钾升高（当前5.1mmol/L），需复查电解质；呋塞米利尿效果欠佳（尿量未达标），需评估是否存在容量负荷过重或利尿剂抵抗（建议监测24小时出入量及体重，每日体重下降0.51kg为宜）；铁剂联合促红素（患者未使用）的必要性（Hb92g/L，建议加用重组人促红素3000U皮下注射每周2次）；骨化三醇剂量是否需调整（PTH仍高于目标值150300pg/ml，可增至0.5μgqn）。心理社会评估：患者为退休教师，对疾病认知不足，认为"血肌酐高就是肾虚，吃中药能调理"，曾自行服用偏方（具体成分不详）2月；近期因水肿影响日常生活（无法长时间行走），出现焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）；家属（配偶）参与照顾，经济状况良好（城镇职工医保），但对饮食控制（低盐、低磷、优质低蛋白）依从性差（自述"每天吃2个鸡蛋，喝牛奶"，未限制坚果、内脏等高磷食物）。需加强教育：解释慢性肾脏病进展机制，强调血压、蛋白尿控制的重要性；指导具体饮食方案（优质蛋白0.6g/kg