护理病例书写规范制度

PAGE护理病例书写规范制度一、总则（一）目的护理病例书写是护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价等工作的全面记录。规范护理病例书写，有助于提高护理质量，保障医疗安全，促进护理学科发展，为临床护理、教学、科研及医疗纠纷处理提供客观、准确、完整的依据。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理活动中形成的各种护理病例书写，包括住院患者护理病历、门急诊护理病历等。（三）基本原则1.客观真实原则护理病例书写应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚构、隐瞒或篡改。2.准确规范原则使用医学术语、护理专业词汇准确，书写格式、内容符合相关法律法规、行业标准及本医疗机构的规定。3.及时完整原则护理病例应在规定时间内及时书写，记录内容完整，避免遗漏重要信息。4.动态连续原则随着患者病情的发展和护理过程的推进，及时更新护理记录，保持病例的连续性和动态性。二、护理病例书写内容及要求（一）住院患者护理病历1.护理病历首页患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、联系方式、入院日期、入院诊断、科别、床号等。护理评估：包括患者的健康史、身体状况、心理社会状况等方面的评估内容。健康史应详细询问患者既往疾病史、过敏史、家族史等；身体状况评估涵盖生命体征、意识状态、皮肤黏膜、各系统功能等；心理社会状况评估包括患者的心理状态、家庭支持系统、经济状况等。评估结果应客观、准确，为制定护理计划提供依据。2.护理计划护理诊断：根据护理评估结果，准确提出护理诊断。护理诊断应符合护理专业范畴，使用规范的护理诊断名称。预期目标：针对护理诊断，制定具体、可衡量、可实现、相关联、有时限的预期目标。预期目标应与患者的病情和需求相适应，体现护理工作的针对性和有效性。护理措施：根据护理诊断和预期目标，制定详细的护理措施。护理措施应包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、健康指导等方面。措施应具体、可行，具有可操作性和指导性。3.护理记录单一般项目：记录日期、时间、班次、患者姓名、床号、住院号等。病情观察：准确记录患者的生命体征、意识状态、出入量、病情变化等。生命体征记录应按时、准确，采用阿拉伯数字书写；出入量记录应详细，包括摄入量（饮食、饮水、输液等）和排出量（尿液、粪便、呕吐物等）；病情变化应及时记录，包括症状、体征的改变，治疗效果及不良反应等。护理措施及效果：记录执行的护理措施及措施实施后的效果。护理措施应注明执行时间、执行者；效果评价应客观、准确，可采用文字描述或使用表格、图示等方式进行记录。特殊情况记录：对患者出现的特殊情况，如抢救、突发事件、输血、手术等，应详细记录事件发生的时间、经过、处理措施及结果等。记录应准确、及时，不得遗漏重要信息。4.健康教育记录教育内容：根据患者的病情、治疗方案及康复需求，制定个性化的健康教育计划。教育内容应包括疾病知识、治疗方法、饮食指导、康复训练、用药注意事项、心理调适等方面。教育时间：记录每次健康教育的时间、方式（如口头讲解、书面指导、示范操作等）及患者的接受程度和反馈意见。健康教育应贯穿于患者住院全过程，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，促进康复。5.出院小结患者住院情况总结：简述患者入院时的病情、主要治疗经过、护理措施及效果等。出院指导：向患者及家属提供出院后的康复指导，包括饮食、休息、用药、复查、功能锻炼等方面的注意事项。出院指导应具体、明确，具有可操作性，确保患者能够正确进行自我护理和康复。（二）门急诊护理病历1.门急诊护理评估单患者基本信息：同住院患者护理病历首页。就诊信息：记录就诊时间、就诊科室、主诉、现病史等。主诉应简洁明了，突出患者最主要的痛苦或不适；现病史应详细描述患者当前症状的发生、发展过程及伴随症状等。护理评估：对患者进行快速、重点的护理评估，包括生命体征、意识状态、病情严重程度等方面。评估结果应及时记录，为后续的护理工作提供依据。2.护理记录一般项目：记录日期、时间、班次、患者姓名、就诊号等。护理措施：根据患者的病情和需求，实施相应的护理措施，如急救处理、病情观察、标本采集、用药指导等。护理措施应记录准确、及时，注明执行时间和执行者。病情变化及处理：记录患者在门急诊期间的病情变化及处理措施。对于病情较重或需要进一步观察的患者，应详细记录病情变化的过程、处理措施及效果，确保患者得到及时、有效的救治。三、护理病例书写规范（一）书写格式1.纸张规格护理病例应使用本医疗机构统一规定的纸张规格，一般为A4纸。2.字体字号中文文字应使用宋体，字号一般为小四号。阿拉伯数字、英文单词等应使用TimesNewRoman字体，字号为小四号。3.书写用笔护理病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或黑色中性笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水书写。（二）书写要求1.字迹清晰书写字迹应清晰、工整，易于辨认。不得潦草、涂改，避免出现错别字、自造字等。2.内容完整护理病例各部分内容应填写完整，不得有空项。对于无相关内容的项目，应填写“无”或划“/”。3.签名规范护理人员应在护理病例上签署全名，签名应清晰可辨。实习护士、试用期护士书写的护理病例，应由带教老师审阅并签名。4.修改规范书写过程中如需修改，应在原书写内容上划双线，在其上方书写正确内容，并注明修改时间和修改人签名。修改处应保持清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、护理病例书写流程（一）入院护理病历书写1.患者入院后，责任护士应在规定时间内完成护理病历首页的书写，包括患者基本信息、护理评估等内容。2.根据护理评估结果，在24小时内完成护理计划的制定，包括护理诊断、预期目标和护理措施等。3.护理记录单应随患者病情变化及时记录，记录时间应具体到分钟。一般情况下，一级护理患者至少每小时记录一次，二级护理患者至少每2小时记录一次，三级护理患者至少每3小时记录一次。病情变化时应随时记录。（二）住院期间护理病历书写1.责任护士应密切观察患者病情变化，及时准确地记录在护理记录单上。对于患者的特殊情况、检查检验结果、治疗措施及效果等应详细记录。2.按照护理计划实施护理措施，每次执行护理措施后应及时记录执行时间、执行者及效果评价。3.根据患者的病情和康复需求，定期进行健康教育，并将教育内容、时间、方式及患者反馈等记录在健康教育记录中。4.患者病情发生变化或出现特殊情况时，责任护士应立即进行评估和处理，并详细记录事件的经过、处理措施及结果。同时，应及时向上级护士或医生报告，必要时进行病例讨论，共同制定进一步的护理方案。（三）出院护理病历书写1.患者出院前，责任护士应完成出院小结的书写，总结患者住院情况，包括入院时病情、主要治疗经过、护理措施及效果等。2.根据患者的康复情况，为患者及家属提供详细的出院指导，包括饮食、休息、用药、复查、功能锻炼等方面的注意事项。出院指导应具有针对性和可操作性，确保患者能够正确进行自我护理和康复。3.将出院小结和健康教育记录等内容整理完善，与住院期间的护理病历一起归档保存。五、护理病例书写质量控制（一）质量控制组织成立护理病例书写质量控制小组，由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。质量控制小组负责制定护理病例书写质量控制标准，定期对护理病例书写质量进行检查、评估和指导。（二）质量控制标准1.完整性护理病例各部分内容应填写完整，无缺项、漏项。2.准确性护理评估准确，护理诊断合理，护理措施针对性强，记录内容真实、准确，数据可靠。3.规范性书写格式、字体字号、签名等符合规范要求，语言表达准确、简洁、通顺，使用医学术语规范。4.及时性护理病例应在规定时间内完成书写，记录及时，能够反映患者病情变化和护理过程。（三）质量检查方法1.定期检查质量控制小组每月定期对各科室护理病例书写质量进行检查，检查数量不少于本科室护理病例总数的10%。检查内容包括护理病历首页、护理计划、护理记录单、健康教育记录、出院小结等。2.不定期抽查质量控制小组不定期对各科室护理病例进行抽查，重点检查新入院患者、疑难重症患者、手术患者等的护理病例书写质量。3.专项检查针对护理病例书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如护理记录的准确性、护理措施的落实情况等。（四）质量反馈与改进1.质量控制小组对检查结果进行汇总分析，及时向各科室反馈存在的问题，并提出改进建议。2.各科室针对反馈的问题，组织护理人员进行讨论分析，制定整改措施，落实整改责任，限期整改。3.质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，护理病例书写质量得到持续提高。六、护理病例书写的保管与查阅（一）保管1.护理病例应按照本医疗机构的档案管理规定进行分类、整理、装订，妥善保管。2.住院患者护理病历应在患者出院后由科室统一整理归档，保存期限按照相关法律法规和本医疗机构的规定执行。一般情况下，住院病历保存期限不少于30年。3.门急诊护理病历应按照就诊时间顺序进行整理，保存期限一般为1年。（二）查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理病例时，应填写查阅申请单，经所在科室负责人同意后，到病案室查阅。查阅人员不得擅自将护理病例带出病案室，不得在病例上涂改、