病历延期归档制度规范

PAGE病历延期归档制度规范一、总则（一）目的为加强病历管理，确保病历资料的完整性、准确性和及时性，规范病历延期归档行为，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、审核、保管等相关工作的科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保病历管理工作合法合规。2.质量控制原则以保障病历质量为核心，对病历延期归档的各个环节进行严格把控，确保病历内容真实、准确、完整。3.责任明确原则明确各部门及人员在病历延期归档过程中的职责，做到责任到人，避免推诿扯皮。4.安全保密原则妥善保管病历资料，防止病历信息泄露，保障患者隐私安全。二、病历延期归档的定义及情形（一）定义病历延期归档是指因特殊原因，病历不能在规定的归档时间内完成归档，而需要延长归档时间的情况。（二）具体情形1.患者病情复杂，需要进一步检查、诊断或治疗，导致病历书写时间延长。2.涉及多学科会诊、讨论，需要协调各方意见，致使病历审核流程延长。3.病历书写过程中出现疑难问题，需要查阅大量资料或请教专家，影响了归档进度。4.因不可抗力因素（如自然灾害、设备故障等），导致病历书写、审核或保管工作无法正常进行。5.其他经医院批准的特殊情况。三、病历延期归档的申请与审批（一）申请流程1.病历书写责任人在预计无法按时归档病历时，应填写《病历延期归档申请表》。2.申请表应详细说明延期原因、预计延期天数、已完成的病历内容及下一步工作计划等。3.将申请表提交至本科室负责人审核。（二）审批流程1.科室负责人收到申请表后，应在[X]个工作日内进行审核。2.审核内容包括延期原因是否合理、预计延期天数是否必要、病历书写进度及质量等。3.若审核通过，科室负责人签署意见后，将申请表提交至医务科。4.医务科在收到申请表后的[X]个工作日内进行终审。5.终审通过后，医务科在申请表上加盖公章，并将申请表反馈给病历书写责任人及相关科室。（三）特殊情况处理对于紧急、重大病情的病历延期归档申请，可简化审批流程，由科室负责人直接向医务科报备，医务科在事后进行补签审批手续。四、病历延期归档期间的管理（一）病历书写管理1.病历书写责任人应继续按照病历书写规范要求，及时、准确地记录患者病情变化、诊疗过程及相关信息。2.加强与患者及家属的沟通，确保病历内容真实反映患者实际情况。3.定期对已完成的病历内容进行自查，发现问题及时修改完善。（二）病历审核管理1.科室内部应加强对延期归档病历的审核力度，确保病历质量符合要求。2.审核人员应重点关注病历的完整性、准确性、逻辑性及合规性等方面。3.对于审核中发现的问题，应及时反馈给病历书写责任人，并督促其进行整改。（三）病历保管管理1.设立专门的病历保管区域，对延期归档的病历进行妥善存放，确保病历安全。2.建立病历保管登记制度，详细记录病历的存放位置、数量、延期时间等信息。3.定期对病历保管区域进行检查，防止病历丢失、损坏或被篡改。五、病历延期归档后的归档流程（一）归档准备1.病历书写责任人在病历延期原因消除后，应及时对病历进行整理、核对，确保病历内容完整、准确。2.将病历按照规定的格式和顺序进行装订，附上相关检查报告、检验结果等资料。（二）归档提交1.病历书写责任人携带整理好的病历，前往医院档案室办理归档手续。2.在档案室填写《病历归档登记表》，详细记录病历的基本信息、归档时间等。3.将病历提交给档案室工作人员，工作人员对病历进行验收。（三）归档验收1.档案室工作人员按照病历归档标准，对提交的病历进行逐一核对。2.核对内容包括病历的完整性、准确性、装订顺序、签字盖章等方面。3.若验收合格，档案室工作人员在《病历归档登记表》上签字确认，并将病历存入档案库；若验收不合格，应及时反馈给病历书写责任人，要求其限期整改后重新提交归档。六、监督与考核（一）监督机制1.医院成立病历管理监督小组，定期对病历延期归档制度的执行情况进行检查。2.监督小组可通过查阅病历、访谈相关人员、检查申请表及审批记录等方式，对病历延期归档的各个环节进行全面监督。3.对于发现的问题，应及时下达整改通知书，要求责任科室限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）考核办法1.将病历延期归档情况纳入科室及个人绩效考核体系。2.对严格执行病历延期归档制度、病历质量高的科室及个人给予适当奖励。3.对违反制度规定、导致病历延期归档或病历质量问题的科室及个人，视情节轻重给予相应的处罚，如扣发绩效奖金、通报批评、取消评优资格等。七、培训与宣传（一）培训计划1.定期组织开展病历延期归档制度相关培训，提高全体医务人员对制度的认识和理解。2.培训内容包括制度解读、病历书写规范、审核要点、延期归档流程等方面。3.培训方式可采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，确保培训效果。（二）宣传推广1.通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等渠道，广泛宣传病历延期归档制度的重要性和具体要求。2.发布典型案例，引导医务人员自觉遵守制度规定，规范病历管理行为。3.鼓励医务人员积极参与制度的讨论和完善，营造良好的制度执行氛围。八、附则（一）解释权本制度由医院医务