精神科医嘱规范与制度

PAGE精神科医嘱规范与制度一、总则（一）目的为加强精神科医疗质量管理，规范精神科医嘱开具、执行与管理流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本规范与制度。（二）适用范围本规范与制度适用于本医疗机构精神科所有医疗活动中医嘱的开具、执行、审核及监管等相关工作。（三）依据本规范与制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》以及精神科相关诊疗指南和行业标准制定。二、医嘱开具规范（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经注册在本医疗机构精神科执业的医师，方可开具精神科医嘱。2.进修医师、试用期医师开具医嘱，应当经本医疗机构有处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。（二）开具要求1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照药品说明书、诊疗指南等规范开具医嘱。医嘱内容应当准确、完整、清晰，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量、起止时间等。2.医嘱应当使用规范的中文名称书写，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（三）医嘱审核1.医师开具医嘱后，应当由上级医师或具有审核资格的医师进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、准确性、完整性等。2.审核医师应当认真审查医嘱内容，如发现问题应及时与开具医师沟通并进行修改。审核通过的医嘱方可进入执行环节。三、医嘱执行规范（一）执行人员资格1.医嘱由护士负责执行。护士应当严格遵守医嘱执行制度，认真核对医嘱，确保准确无误后执行。2.实习护士、试用期护士执行医嘱，应当在带教护士指导下进行，并严格遵守查对制度。（二）执行要求1.护士执行医嘱时，应当认真核对患者身份，严格按照医嘱内容准确给药、治疗、护理等操作。执行时间应准确记录，不得提前或推后。2.对有疑问的医嘱，护士应当及时向开具医师提出，不得盲目执行。如遇紧急情况需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行，并在抢救结束后即刻督促医师据实补记医嘱。3.多种药物联合使用时，护士应当注意药物的配伍禁忌，避免发生不良反应。（三）执行记录1.护士执行医嘱后，应当及时在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。2.医嘱执行单应当妥善保存，按照规定的时间和要求进行整理、归档，以备查阅。四、医嘱变更与停止规范（一）变更1.医师如需变更医嘱，应当在原医嘱的基础上进行修改，并注明修改时间、修改医师签名。如需取消原医嘱，应当使用红笔在原医嘱上标注“取消”字样，并签名、注明时间。2.护士接到医师变更医嘱的通知后，应当及时核对新医嘱内容，并按照变更后的医嘱执行。（二）停止1.医师根据患者病情变化或治疗结束等情况，决定停止医嘱时，应当在医嘱单上注明停止时间、停止医师签名。2.护士接到停止医嘱的通知后，应当停止执行该医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间。五、医嘱重整规范（一）重整时机1.患者转科、手术、分娩等需要重新整理医嘱时，应当进行医嘱重整。2.长期医嘱单超过规定页数需要重整时，也应当进行医嘱重整。（二）重整要求1.医嘱重整时，应当在原医嘱的最后一行下面划一条红线，在红线下用蓝（黑）钢笔填写“重整医嘱”及日期。2.将未停止的长期医嘱按原日期顺序抄录于红线下面，如有空格，应用红笔从左至右顶格划一斜线。3.重整医嘱后，由医师核对无误后签名。六、医嘱质量监控与管理（一）定期检查1.医疗机构应当定期对精神科医嘱进行检查，检查内容包括医嘱开具的规范性、执行的准确性、变更与停止的及时性等。2.检查方式可采用定期抽查、专项检查等形式，对发现的问题及时进行反馈和整改。（二）数据分析与持续改进1.建立医嘱质量数据统计分析制度，定期对医嘱质量数据进行收集、整理、分析，总结存在的问题和原因，提出改进措施。2.根据数据分析结果，持续优化医嘱规范与制度，不断提高精神科医疗质量。七、医嘱安全与保密管理（一）安全管理1.加强医嘱开具、执行过程中的安全管理，防止因医嘱错误、执行不当等原因导致医疗事故的发生。2.对涉及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的医嘱，应当严格按照相关法律法规和管理制度执行，确保药品使用安全。（二）保密管理1.医护人员应当严格遵守医疗保密制度，对患者的医嘱信息予以保密，不得泄露给无关人员。2.因医疗工作需要查阅、使用患者医嘱信息时，应当按照规定的程序进行，确保信息使用合法、合规、安全。八、培训与教育（一）培训内容1.定期组织医护人员学习精神科医嘱规范与制度，培训内容包括相关法律法规、行业标准、医嘱开具与执行流程、质量监控要求等。2.加强对新入职医护人员的岗前培训，使其熟悉医嘱规范与制度，掌握基本的医嘱开具与执行技能。（二）培训方式1.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。2.鼓励医护人员自主学习，不断更新知识，提高业务水平。九、考核与奖惩制度（一）考核1.建立医嘱规范与制度执行情况考核制度，定期对医护人员的医嘱开具、执行等工作进行考核。2.考核内容包括医嘱的规范性、准确性、及时性、完整性等方面，考核结果纳入个人绩效考核体系。（二）奖惩1.对严格遵守医嘱规范与制度，医嘱质量高，未发生医疗差错事故的医护人员，给予表彰和奖励。2.对违反医嘱规范与制度