规范医保转诊转院制度

PAGE规范医保转诊转院制度一、总则（一）目的为了加强医保转诊转院管理，规范转诊转院行为，确保参保人员合理就医，提高医保基金使用效率，保障医保制度的公平性和可持续性，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区参加基本医疗保险的各类人员（以下简称参保人员），以及为本地区参保人员提供医疗服务的各级各类定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。（三）基本原则1.分级诊疗原则：按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，建立合理的分级诊疗模式，引导参保人员合理选择就医医疗机构，实现小病在基层、大病到医院、康复回基层的有序就医格局。2.规范有序原则：明确转诊转院的条件、流程、责任等，确保转诊转院行为规范、有序，防止无序转诊和违规转诊。3.保障权益原则：在保障参保人员基本医疗需求的前提下，维护参保人员的合法权益，确保其能够及时、有效地获得合理的医疗服务。4.基金安全原则：加强医保基金监管，防止因不合理转诊转院导致医保基金浪费和流失，确保医保基金安全、合理使用。二、转诊转院条件（一）基层医疗机构上转条件参保人员在基层医疗机构就诊时，因病情需要且符合以下情形之一的，可以申请转诊转院至上级医疗机构：1.基层医疗机构设备条件或技术水平有限，无法满足疾病诊断和治疗需要的；2.基层医疗机构对疑难复杂病症难以明确诊断或治疗效果不佳的；3.经基层医疗机构评估，患者病情超出其诊疗能力范围，需要进一步检查、治疗或专科会诊的。（二）上级医疗机构下转条件上级医疗机构在对参保人员进行治疗后，患者病情稳定，符合以下情形之一的，可以下转至基层医疗机构继续治疗：1.经治疗后病情好转，不需要在上级医疗机构继续住院治疗，且基层医疗机构能够提供相应康复治疗服务的；2.诊断明确，病情稳定，仅需在基层医疗机构进行康复、护理或定期复查的；3.上级医疗机构床位紧张，患者可转回基层医疗机构进行后续治疗，且基层医疗机构能够满足患者治疗需求的。（三）特殊情况转诊条件参保人员因急危重症等特殊情况，可不受上述转诊条件限制，直接到具备救治能力的医疗机构就诊。但就诊后，医疗机构应在规定时间内按照本制度要求补办转诊转院手续。三、转诊转院流程（一）基层医疗机构上转流程1.首诊：参保人员在基层医疗机构就诊，首诊医生对患者病情进行评估，判断是否符合上转条件。2.申请：若符合上转条件，首诊医生填写《医保转诊转院申请表》（以下简称《申请表》），详细记录患者基本信息、病情摘要、转诊原因等，并经基层医疗机构医保办审核盖章。3.审批：参保人员持《申请表》及相关病历资料，前往基层医疗机构所在地医保经办机构办理转诊转院审批手续。医保经办机构应在规定时间内（一般为[X]个工作日）完成审批，并告知参保人员审批结果。4.转诊：经医保经办机构审批通过后，参保人员持审批后的《申请表》到上级医疗机构办理住院手续，进行治疗。（二）上级医疗机构下转流程1.评估：上级医疗机构经治医生对患者病情进行评估，认为符合下转条件的，填写《申请表》，明确下转原因、建议下转医疗机构等信息，并经上级医疗机构医保办审核盖章。2.通知：上级医疗机构医保办将《申请表》复印件及下转通知发送至基层医疗机构医保办，并告知参保人员下转事宜。3.接收：基层医疗机构医保办收到下转通知后，安排接收患者，并做好后续治疗准备工作。参保人员持上级医疗机构出具的《申请表》及相关病历资料到基层医疗机构办理住院或门诊治疗手续。（三）特殊情况转诊流程参保人员因特殊情况直接到上级医疗机构就诊的，医疗机构应在患者就诊后[X]个工作日内，按照以下流程补办转诊转院手续：1.填写申请表：经治医生填写《申请表》，详细说明患者病情、就诊原因及未提前办理转诊转院手续的原因等，并经医疗机构医保办审核盖章。2.审批：参保人员或医疗机构持《申请表》及相关病历资料，到参保地医保经办机构办理转诊转院审批手续。医保经办机构应在规定时间内完成审批，并告知审批结果。四、转诊转院责任（一）基层医疗机构责任1.严格掌握转诊转院标准，对参保人员病情进行认真评估，确保转诊转院的必要性和合理性。2.规范填写《申请表》，提供真实、准确的患者信息和病情资料，不得弄虚作假。3.做好与上级医疗机构的沟通协调工作，及时了解患者在上级医疗机构的治疗情况，并配合上级医疗机构做好下转患者的接收工作。4.加强对转诊转院患者的跟踪管理，定期了解患者康复情况，为患者提供必要的医疗服务指导。（二）上级医疗机构责任1.对基层医疗机构转诊转院的患者进行认真诊治，按照临床诊疗规范和医保政策规定合理用药、合理检查、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全。2.及时将患者病情变化及治疗情况反馈给基层医疗机构，为基层医疗机构提供必要的技术支持和指导。3.严格掌握下转标准，对符合下转条件的患者及时办理下转手续，并做好与基层医疗机构的交接工作。（三）参保人员责任1.遵守医保转诊转院制度，按照规定办理转诊转院手续。未经转诊转院自行到非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急诊、急救等特殊情况除外）。2.配合医疗机构做好转诊转院相关工作，如实提供个人信息和病情资料，不得隐瞒或虚报病情。3.在转诊转院过程中，按照医疗机构的要求及时办理相关手续，不得故意拖延或拒绝办理。（四）医保经办机构责任1.负责制定和完善医保转诊转院审批流程及相关管理制度，加强对转诊转院工作的监督管理。2.及时审核医疗机构报送的《申请表》及相关资料，并在规定时间内完成审批工作。对不符合转诊转院条件的，不予批准，并说明理由。3.定期对转诊转院情况进行统计分析，掌握转诊转院动态，为完善医保政策提供依据。4.加强与医疗机构的沟通协调，及时解决转诊转院工作中出现的问题。五、医保基金支付（一）支付政策1.参保人员按规定办理转诊转院手续后，在上级医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，医保基金按照相应的报销比例支付。2.未经转诊转院自行到非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急诊、急救等特殊情况除外）。急诊、急救等特殊情况发生的医疗费用，参保人员应在就医后[X]个工作日内，向参保地医保经办机构备案，并提供相关证明材料，经审核符合规定的，医保基金按规定支付。3.上级医疗机构下转至基层医疗机构继续治疗的，参保人员在基层医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，医保基金按照相应的报销比例支付。（二）结算方式1.定点医疗机构应按照医保结算规定，及时与医保经办机构进行费用结算。医保经办机构在审核医疗机构报送的结算资料时，对涉及转诊转院的医疗费用，应重点审核转诊转院手续是否齐全、合规。2.对于符合医保支付规定的转诊转院医疗费用，医保经办机构按照约定的结算方式和时间，将医保基金支付给定点医疗机构。六、监督管理（一）内部监督1.各级各类定点医疗机构应建立健全内部转诊转院管理制度，加强对转诊转院工作的日常管理和监督检查。定期对转诊转院病例进行自查，发现问题及时整改。2.医疗机构医保办应加强对转诊转院申请的审核把关，对不符合转诊转院条件的申请不予受理，并做好解释工作。同时，应定期对转诊转院情况进行统计分析，为医疗机构管理决策提供依据。（二）医保经办机构监督1.医保经办机构应加强对转诊转院工作的全程监督，建立转诊转院信息管理系统，对转诊转院申请、审批、就医、结算等环节进行实时监控。2.定期对定点医疗机构的转诊转院工作进行专项检查，重点检查转诊转院标准执行情况、《申请表》填写及审批情况、医疗服务行为规范情况等。对发现的问题，及时督促医疗机构整改，并按照医保服务协议进行处理。3.设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员及社会各界对转诊转院违规行为的举报投诉。对举报投诉事项进行认真调查核实，依法依规处理，并及时反馈处理结果。（三）违规处理1.对违反医保转诊转院制度的定点医疗机构，医保经办机构将按照医保服务协议的约定，采取以下措施进行处理：责令限期整改；暂停医保服务协议[X]个月；扣减医保服务质量保证金；解除医保服务协议。2.对违反医保转诊转院制度的参保人员，医保经办机构将追回违规报销的医保基金，并按照相关规定进行处理。3.对在转诊转院工作中存在违规行为的医疗机构工作人员，由所在单位或相关部门依法依规给予纪律处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。七、信息管理（一）建立转诊转院信息系统医保经办机构应建立完善的转诊转院信息管理系统，实现与定点医疗机构信息系统的互联互通。通过信息系统，对转诊转院申请、审批、就医、结算等环节进行全程信息化管理，提高工作效率和管理水平。（二）信息共享与交换1.定点医疗机构应及时将转诊转院患者的相关信息上传至医保信息系统，包括患者基本信息、病情摘要、转诊转院申请及审批情况、治疗情况等。医保经办机构通过信息系统实时掌握转诊转院动态，为审核结算和监督管理提供数据支持。2.医保经办机构应定期将转诊转院数据反馈给定点医疗机构，以便医疗机构了解转诊转院工作情况，总结经验教训，改进工作。同时，医保经办机构应与其他相关部门进行信息共享与交换，共同做好医保管理工作。八、培训与宣传（一）培训1.医保经办机构应定期组织定点医疗机构医保管理人员和医务人员进行医保转诊转院制度培训，使其熟悉掌握转诊转院政策规定、流程及相关要求，提高业务水平和服务能力。2.定点医疗机构应加强对本单位医务人员的培训，将医保转诊转院制度纳入医务人员继续教育内容，确保医务人员准确把握转诊转院标准，规范填写《申请表》，合理引导参保人员转诊转院。（二）宣传1.医保经办机构和定点医疗机构应通过多种渠道，