病历书写规范鉴定制度

PAGE病历书写规范鉴定制度一、总则（一）目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本病历书写规范鉴定制度。本制度旨在规范病历书写鉴定工作流程，确保鉴定结果客观、公正、准确，为医疗纠纷处理、医疗质量评价等提供科学依据。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历书写规范鉴定的活动，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等各类病历资料。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历书写规范鉴定工作合法合规。2.客观公正原则以客观事实为依据，不受任何单位和个人的干扰，公正地对病历书写质量进行鉴定。3.科学严谨原则运用科学的方法和专业知识，严谨细致地开展鉴定工作，保证鉴定结论的准确性和可靠性。二、病历书写规范鉴定组织与职责（一）鉴定委员会1.成立由医院管理部门、临床专家、医疗质量管理专家等组成的病历书写规范鉴定委员会。鉴定委员会成员应具备丰富的临床经验、扎实的专业知识和良好的职业道德。2.鉴定委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，负责全面领导和组织鉴定工作。（二）职责分工1.医院管理部门负责组织、协调病历书写规范鉴定工作，制定鉴定计划，审核鉴定报告，监督鉴定工作的实施。2.临床专家依据病历书写规范和临床诊疗实际，对病历的完整性、准确性、规范性等进行评估，提出鉴定意见。3.医疗质量管理专家运用质量管理工具和方法，对病历书写质量进行量化分析，为鉴定工作提供技术支持和专业指导。三、病历书写规范鉴定标准（一）完整性1.病历应包含患者基本信息、诊疗经过、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情变化记录等完整内容。2.门（急）诊病历应记录就诊时间、症状、体征、诊断、处理措施等；住院病历应涵盖入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院记录等各个环节。（二）准确性1.病历中的各项记录应真实、准确反映患者的病情和诊疗过程。诊断应明确，依据充分；治疗措施应合理、有效。2.辅助检查结果应准确无误，报告及时；医嘱开具应规范，剂量、用法、频次等符合要求。（三）规范性1.病历书写应使用规范的医学术语、中文和通用的外文缩写。2.字迹清晰，书写工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。3.各项记录应按照规定的格式和时间顺序书写，签名完整。（四）及时性1.门（急）诊病历应在就诊时及时书写；住院病历应在患者入院后规定时间内完成入院记录，病程记录应根据病情变化及时书写。2.抢救记录、手术记录等重要记录应在规定时间内完成，不得拖延。四、病历书写规范鉴定流程（一）申请1.临床科室发现病历存在书写质量问题或需要进行规范鉴定时，由科室负责人填写《病历书写规范鉴定申请表》，详细说明申请鉴定的病历信息、存在问题及申请鉴定的理由。2.申请表应提交至医院管理部门。（二）受理1.医院管理部门收到申请表后，对申请材料进行审核。审核内容包括申请鉴定的病历是否属于本制度适用范围、申请理由是否充分、申请材料是否齐全等。2.如申请材料符合要求，予以受理，并确定鉴定时间和鉴定人员；如申请材料不符合要求，应及时通知申请科室补充或修改。（三）鉴定准备1.鉴定人员在鉴定前应熟悉相关病历书写规范和鉴定标准，查阅被鉴定病历及相关资料。2.准备鉴定所需的工具和表格，如病历书写质量检查表等。（四）鉴定实施1.鉴定人员按照病历书写规范鉴定标准，对病历进行全面、细致的检查和评估。2.检查过程中，鉴定人员可与病历书写医师进行沟通，了解病历书写的过程和相关情况，但不得干扰医师正常工作。3.鉴定人员根据检查结果，填写病历书写质量检查表，详细记录存在的问题及扣分情况。（五）鉴定报告撰写1.鉴定结束后，鉴定人员应根据鉴定情况撰写鉴定报告。鉴定报告应包括病历基本信息、鉴定依据、鉴定过程、存在问题、鉴定结论等内容。2.鉴定结论应明确病历书写是否符合规范要求，如不符合规范，应指出具体问题及程度。3.鉴定报告应由鉴定人员签名，并加盖病历书写规范鉴定委员会印章。（六）审核与反馈1.鉴定报告提交至医院管理部门后，由管理部门负责人进行审核。审核内容包括鉴定程序是否合规、鉴定结论是否准确、报告内容是否完整等。2.如审核通过，医院管理部门将鉴定报告反馈给申请科室，并要求科室针对存在问题进行整改；如审核不通过，应通知鉴定人员重新鉴定或补充相关材料。五、病历书写规范鉴定结果处理（一）结果通报1.医院管理部门定期对病历书写规范鉴定结果进行通报，在医院内部公示鉴定结果，包括病历号、科室、存在问题及鉴定结论等信息。2.通报结果旨在引起全体医务人员对病历书写质量的重视，促进病历书写水平的提高。（二）整改要求1.对于病历书写存在问题的科室，医院管理部门下达《病历书写规范整改通知书》，明确整改要求和期限。2.整改要求应具体、可操作，包括针对存在问题采取的改进措施、责任人员及整改完成时间等。（三）跟踪复查1.整改期限届满后，医院管理部门组织对整改情况进行跟踪复查。复查方式可包括查阅整改后的病历、现场检查等。2.如整改后病历书写质量仍未达到规范要求，医院将采取进一步的管理措施，如扣减科室绩效分数、限制医师处方权等。六、病历书写规范鉴定档案管理（一）档案建立1.医院管理部门负责建立病历书写规范鉴定档案，对每次鉴定活动的相关资料进行整理归档。2.档案内容应包括鉴定申请表、鉴定人员名单、病历书写质量检查表、鉴定报告、整改通知书及整改复查记录等。（二）档案保管1.病历书写规范鉴定档案应妥善保管，按照档案管理规定进行分类、编号、存放。2.档案保管期限应符合国家法律法规及医院档案管理要求，确保档案资料的完整性和可追溯性。（三）档案查阅1.因工作需要查阅病历书写规范鉴定档案的，应填写《档案查阅申请表》，经医院管理部门负责人批准后，方可查阅。2.查阅人员应严格遵守档案查阅规定，不得擅自复制、涂改、损毁档案