核心制度病历书写规范

PAGE核心制度病历书写规范一、总则1.目的病历作为医疗活动信息的重要载体，是医疗质量、医疗安全的重要体现。规范病历书写，旨在提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗服务的规范化、科学化、精细化管理。2.适用范围本规范适用于本公司/组织内所有从事医疗活动的医护人员，包括临床医师、护士以及其他参与医疗过程记录的相关人员。3.依据本规范依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写基本要求1.真实、准确、完整、及时、规范病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。2.使用中文和医学术语病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.记录时间病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。4.电子病历电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历系统应当满足国家卫生健康委规定的功能要求，具备完善的用户认证与授权管理机制，保证病历录入、存储、传输、使用、复制、打印等操作的安全性、完整性和可追溯性。三、病历书写内容及格式1.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页：按照国家卫生健康委统一制定的格式和内容要求填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等所获得的有关资料，经过综合分析、归纳整理后书写而成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗的连续性和逻辑性。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、输血风险、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）项目、检查（治疗）风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签署的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、病情危重情况、预后判断、医师签名等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查日期、报告日期、检查结果、报告医师签名等。体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术日期等信息。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、手术（分娩）日期等。医学影像检查资料：包括X线、CT、MRI、超声等检查的图像资料及诊断报告，应妥善保存，标注患者基本信息、检查日期、检查部位等。病理资料：包括手术切除组织、穿刺活检组织等的病理检查报告，应详细记录病理诊断结果、标本来源等信息。2.门诊病历门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、检查报告单、诊断证明书等。门诊病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、科别、就诊时间、门诊号等基本信息。病历记录：由接诊医师书写，包括现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断意见、处理措施等。要求简明扼要，突出重点。检查报告单：患者在门诊进行的各项检查结果，应及时粘贴或记录在病历中。诊断证明书：医师根据患者病情出具的诊断证明，应明确诊断，注明建议休息时间、治疗方案等。四、病历书写的质量控制1.培训与教育定期组织医护人员参加病历书写规范培训，提高其对病历书写重要性的认识，熟练掌握病历书写的基本要求、内容及格式。培训内容应包括法律法规、行业标准、书写技巧、典型案例分析等。2.自查与互查医护人员应在完成病历书写后进行自查，确保病历内容真实、准确、完整、规范。科室应定期组织病历互查，由科室负责人或质量控制员对本科室病历进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。3.终末质量检查医院/组织应成立病历质量控制小组，定期对归档病历进行终末质量检查。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面。对存在问题的病历进行详细记录，并根据问题严重程度进行相应处理，如要求医师补充完善病历、进行全院通报批评、纳入绩效考核等。4.反馈与持续改进病历质量控制小组应及时将病历检查结果反馈给相关科室和个人，针对存在的问题提出整改意见和建议。科室和个人应根据反馈意见进行整改，并制定持续改进措施，不断提高病历书写质量。五、病历书写的保密与管理1.保密原则病历作为患者的隐私信息，医护人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者病历资料。因医疗、教学、科研等需要查阅、复印病历资料的，应当按照规定办理相关手续。2.病历保管住院病历由医院/组织统一保管，按照规定的期限进行保存。门诊病历由患者自行保管，医疗机构应提供病历封存、复印等服务。病历保管应保证病历的完整性和安全性，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。3.病历借阅因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当经医疗机构医务部门同意，并办理借阅手续。借阅病历应当妥善保管，不得转借他人，按时归还。4.病历封存与启封医患双方对病历资料有异议时，可以共同对病历进行封存。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构保管。需要启封病历时，应当在双方在场的情况下进行。六、病历书写的法律责任1.医护人员责任医护人员应当严格按照本规范书写病历，因未履行病历书写职责导致医疗纠纷或医疗事故的，应当承担相应的法律责任。如因病历书写不规范、不真实、不完整等问题影响医疗质量和医疗安全，造成患者损害的，医疗机构及其医务人员应当依法承担赔偿责任。2.