内分泌科临床质控 年度工作总结

汇报人:XXXX2026.01.16内分泌科临床质控年度工作总结CONTENTS目录01

2025年度工作概述02

医疗服务质量提升03

学科建设与多学科协作04

教学科研协同发展CONTENTS目录05

患者服务与管理优化06

质量控制与安全管理07

存在问题与不足08

2026年度工作计划2025年度工作概述01年度核心目标与总体成效

医疗质量与安全目标达成全年无重大医疗差错事故，医疗差错发生率同比降低35%，患者投诉率下降28%。危急值报告时间缩短至10分钟内，抢救成功率提升至98%。

诊疗能力提升目标实现门诊总量达8.2万人次，较2024年增长15%；住院患者2100例，疑难重症病例占比提升至32%。糖尿病HbA1c达标率从65%提升至78%，甲状腺细针穿刺细胞学诊断符合率92%。

患者服务优化目标完成患者满意度达96.8%，较2024年提升2.6个百分点。门诊患者平均候诊时间从45分钟缩短至25分钟，出院患者随访率达95%，健康教育知晓率提升至82%。

学科建设与科研目标推进成功打造三大亚专科，MDT会诊120次，保肢率提升至89%。获省部级课题3项，发表SCI论文12篇，其中IF＞5分6篇，科研成果转化1项进入中试阶段。医疗业务关键指标完成情况门诊与住院量稳步增长

2025年门诊总量达8.2万人次，较2024年增长15%；住院患者2100例，其中三级以上手术（含甲状腺细针穿刺活检、糖尿病足溃疡清创术等）380例。疑难重症诊疗能力提升

疑难重症病例占比提升至32%（2024年为28%），成功救治多例罕见病患者，如先天性肾上腺皮质增生症、特发性生长激素缺乏症等。核心病种管理成效显著

糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（＜7%）从65%提升至78%；甲状腺细针穿刺（FNA）成功率98.5%，细胞学诊断符合率92%；肥胖患者术后6个月体重指数（BMI）平均下降9.2kg/m²。医疗质量与安全指标优化

平均住院日缩短至6.8天（2024年为7.5天）；糖尿病酮症酸中毒（DKA）抢救成功率提升至98.5%，平均抢救时间缩短至45分钟；全年无重大医疗差错事故发生。质控体系建设总体框架组织架构与职责分工成立科室质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长、医疗骨干及护理骨干为核心成员。指定高年资主治医师担任质控员，负责日常质控数据收集、整理、分析及报告工作。针对糖尿病、甲状腺、骨质疏松等亚专业方向设立专项质控员。制度规范与标准制定依据最新临床证据、指南及专家共识，结合科室实际情况，制定和修订《内分泌科临床质量控制实务指南》及《内分泌科护理核心制度执行手册》，覆盖门诊、病房、检查、治疗、随访等各个诊疗环节，明确各项操作的标准化流程（SOP）。质量指标监测体系建立科学、客观、可操作的质量指标体系，包括糖尿病管理指标（如血糖达标率、并发症筛查率）、甲状腺疾病管理指标（如细针穿刺诊断符合率、术后并发症发生率）、骨质疏松管理指标（如骨密度检测率、治疗依从性）等，实现全过程质量监控。信息化与数据平台支撑构建内分泌质控数据平台，实现数据共享和统计分析功能。对接院内HIS、LIS系统，自动抓取关键指标数据，如血糖监测结果、激素检测值、病历书写情况等，通过信息化手段提高质控效率和准确性，为持续改进提供数据支撑。持续改进与PDCA循环建立常态化质控机制，通过定期与不定期质控检查，收集、分析质控数据，识别问题，提出改进措施。组织质控培训与教育，鼓励全员参与，形成计划-执行-检查-处理（PDCA）的持续改进循环，不断提升医疗质量。医疗服务质量提升02糖尿病综合管理模式优化

动态血糖监测与胰岛素泵强化治疗推广2025年完成500例2型糖尿病患者动态血糖监测（CGM）联合胰岛素泵强化治疗，平均住院日缩短至6.8天，出院3个月糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（<7%）从65%提升至78%。引入“人工胰腺”（闭环胰岛素泵）试点12例脆性糖尿病患者，血糖波动幅度下降40%，无严重低血糖事件发生。

“智慧医疗”平台与个性化管理结合依托医院“智慧医疗”平台，为糖尿病患者建立电子健康档案，整合电子病历、检查报告、用药记录。联合营养科制定“个性化膳食处方”，通过智能手环+APP实时监测患者饮食、运动数据，干预3个月的患者依从性从55%提升至82%。

糖尿病足病多学科协作（MDT）深化糖尿病足病亚组联合血管外科、骨科、创面修复科开展MDT会诊120次，成功保肢率从2024年的82%提升至89%。其中3例Ⅳ级糖尿病足患者通过“血管介入+负压吸引+干细胞移植”综合治疗实现创面愈合。

糖尿病全程管理路径完善建立“门诊-住院-社区-家庭”全周期管理体系，为糖尿病患者发放“健康管理卡”，绑定专属责任医生。通过微信小程序、APP实现血糖数据实时上传、用药提醒、疑问在线解答，全年管理慢病患者3200人，随访率90%。甲状腺疾病精准诊疗体系构建

一站式评估流程优化联合超声科、病理科建立甲状腺结节一站式评估流程，全年完成甲状腺细针穿刺（FNA）260例，穿刺成功率98.5%，细胞学诊断符合率92%，较2024年提升4个百分点，避免30%不必要的手术切除。

分子诊断技术应用在甲状腺细针穿刺中联合BRAFV600E基因检测，应用率达60%，甲状腺癌漏诊率从3%降至1%，术前诊断准确率提升至95%。

术后管理动态调整针对甲状腺癌术后患者推行TSH抑制治疗动态调整方案，通过血清甲状腺球蛋白（Tg）监测联合颈部超声，复发预警时间提前2-3个月，30例高危患者实现早期干预。

妊娠期甲状腺管理路径建立妊娠期甲状腺功能异常患者“孕前-孕中-产后”全周期管理档案，规范血糖控制目标（空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L），随访率100%，妊娠不良结局发生率较2024年下降40%。肥胖与代谢综合征干预创新01专科门诊开设与阶梯式治疗模式构建开设"肥胖代谢门诊"，采用"生活方式+药物+代谢手术"阶梯式治疗模式，全年管理肥胖患者450例，为不同程度的肥胖患者提供个性化治疗路径。02代谢手术开展与术后效果显著30例符合手术指征者接受腹腔镜胃袖状切除术（LSG），术后6个月体重指数（BMI）平均下降9.2kg/m²，合并的高血压、糖尿病缓解率分别达75%和60%。03个性化膳食处方与智能监测提升依从性联合营养科制定"个性化膳食处方"，通过智能手环+APP实时监测患者饮食、运动数据，干预3个月的患者依从性从55%提升至82%。疑难重症救治能力提升成效

01疑难重症病例占比显著提高2025年住院患者中疑难重症病例占比提升至32%（2024年为28%），三级以上手术（含甲状腺细针穿刺活检、糖尿病足溃疡清创术等）达380例。

02罕见病与复杂病例成功救治成功救治多例罕见病患者，如先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶缺陷型）、特发性生长激素缺乏症等，以及糖尿病酮症酸中毒并多器官功能障碍、甲状腺功能亢进危象等复杂病例，抢救成功率98%。

03多学科协作（MDT）提升救治效果糖尿病足病亚组联合多学科开展MDT会诊120次，保肢率从2024年的82%提升至89%；妊娠糖尿病MDT团队将巨大儿发生率从12%降至8%，妊娠期高血压疾病发生率下降5%。

04急危重症救治效率与成功率双提升针对糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象等急症建立“10分钟响应机制”，全年救治急症患者120例，平均抢救时间缩短至45分钟（2024年为60分钟），抢救成功率98%。学科建设与多学科协作03亚专科发展与诊疗能力建设

糖尿病管理亚专科：技术创新与全程管理推广“动态血糖监测（CGM）+胰岛素泵”双C治疗模式，全年完成CGM监测420例，脆性糖尿病患者血糖波动幅度下降40%，低血糖事件发生率从12%降至5%。建立“门诊-病房-社区”三级联动模式，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（＜7%）从68%提升至75%。甲状腺疾病亚专科：精准诊疗体系构建联合超声科、病理科建立“甲状腺结节一站式评估流程”，全年完成甲状腺细针穿刺（FNA）260例，穿刺成功率98.5%，细胞学诊断符合率92%，避免30%不必要手术。推行甲状腺癌术后TSH抑制治疗动态调整方案，复发预警时间提前2-3个月。肥胖与代谢综合征亚专科：多学科协同干预开设“肥胖代谢门诊”，采用“生活方式+药物+代谢手术”阶梯式治疗模式，全年管理肥胖患者450例，30例接受腹腔镜胃袖状切除术（LSG），术后6个月BMI平均下降9.2kg/m²，合并高血压、糖尿病缓解率分别达75%和60%。糖尿病足病亚专科：MDT模式提升保肢率联合血管外科、骨科、创面修复科开展MDT会诊120次，通过“血管介入+负压吸引+干细胞移植”综合治疗，成功保肢率从82%提升至89%，3例Ⅳ级糖尿病足患者实现创面愈合。妊娠内分泌亚专科：全周期管理改善母婴结局与产科、新生儿科建立“孕-产-产后”全周期管理路径，规范妊娠期血糖控制目标，巨大儿发生率从12%降至8%，妊娠期高血压疾病发生率下降5%。针对甲状腺功能异常妊娠患者，建立专项管理档案，随访率100%。多学科协作（MDT）模式实践

MDT团队组建与覆盖范围重点打造糖尿病足病、妊娠糖尿病、甲状腺功能异常妊娠管理、骨质疏松性骨折联合管理、垂体瘤术后内分泌功能重建等MDT团队，覆盖内分泌科常见复杂疾病领域。

MDT会诊实施成效全年开展MDT会诊120次，涉及病例180例，患者平均确诊时间缩短3天，治疗方案调整率下降20%，糖尿病足病成功保肢率从82%提升至89%。

跨学科协作机制创新糖尿病足病亚组联合血管外科、骨科、创面修复科，通过“血管介入+负压吸引+干细胞移植”综合治疗复杂病例；妊娠糖尿病亚组与产科、新生儿科建立“孕-产-产后”全周期管理路径，巨大儿发生率从12%降至8%。设备升级与技术应用进展关键设备配置升级新增动态血糖监测仪（CGM）10台、双能X线骨密度仪（DXA）1台（升级为三维成像功能）、胰岛素泵20台，满足精准诊疗需求。新技术临床应用突破开展“持续皮下胰岛素输注（CSII）联合CGM”闭环管理试点，50例脆性糖尿病患者血糖波动幅度降低40%，低血糖事件发生率下降55%。检测项目拓展与效率提升引入骨代谢标志物（PINP、β-CTX）自动化检测项目，将骨质疏松诊断窗口期从骨密度异常提前3-6个月，指导早期干预。教学科研协同发展04教学体系优化与人才培养

分层教学模式创新针对规培生、实习生、进修医师制定差异化培养方案，推行“案例-问题-实践”三位一体教学法，开发内分泌典型病例库，通过虚拟仿真系统强化技能训练，学员操作考核平均分从85分提升至92分。

教学资源与平台建设承担本科生理论授课48学时，参与编写《内分泌疾病诊疗新进展》教材1部（副主编）。优化教学反馈机制，通过匿名问卷收集学员建议12条，针对性调整带教计划，年度教学评价满意度达98.5%。

人才梯队建设成效通过“引进+培养”双轨模式，引进博士1名、硕士2名，选派3名骨干赴北京协和医院、上海瑞金医院进修。目前科室医师团队高级职称占比35%、博士占比40%，形成“老带新、专带全”的人才结构，3名规培生获“省级优秀学员”称号。科研项目与学术成果产出科研课题立项情况2025年围绕“代谢性疾病发病机制及精准干预”方向，获批科研项目7项，其中国自然青年基金1项、省科技厅重点研发计划2项、市卫健委课题4项，总经费210万元。学术论文发表成果全年发表学术论文21篇，其中SCI收录6篇（IF≥5分3篇），核心期刊12篇，涵盖糖尿病微血管病变机制、甲状腺癌分子分型、肥胖相关肠道菌群调控等领域。临床研究与多中心合作牵头开展多中心研究1项，入组患者200例；参与国家级项目2项（如“中国2型糖尿病患者β细胞功能评估多中心研究”），贡献病例数据500余例，数据质量获牵头单位表彰。成果转化与专利申请“基于肠道菌群的肥胖预测模型”通过1000例样本验证，预测准确率达81%，相关技术已申请发明专利（受理号：202510XXXXX），1项专利进入中试阶段。学术交流与学科影响力提升

国内外学术会议参与科室骨干参加国内外学术会议12人次，其中国际会议3次，在中华医学会内分泌学分会年会上作专题报告2次。

学术会议承办与继教项目开展主办“长三角内分泌代谢病论坛”1次，线上线下参会2000人次；承办省级继教项目2项，培训学员300人。

学术组织任职与荣誉获得科室主任当选省医学会内分泌学分会副主任委员，2名医生担任国家级专业委员会青年委员，科室获评“省级健康科普优秀团队”称号。

科普宣传与影响力扩大制作科普短视频52条，总播放量超50万次，其中“胰岛素注射技巧”视频被“健康中国”平台转发，提升了公众对内分泌疾病的认知。患者服务与管理优化05慢病管理云平台建设与应用

云平台功能模块搭建整合患者电子病历、检查报告、用药记录，开发医患实时沟通、用药提醒、复诊预约功能，支持动态血糖监测（CGM）等设备数据自动上传，构建“门诊-住院-社区-家庭”全周期管理体系。

患者端应用成效平台注册患者3200人，月均线上咨询量1200次，复诊按时率从65%提升至85%。通过智能手环+APP实时监测饮食、运动数据，患者干预3个月依从性从55%提升至82%。

临床管理效能提升为500例2型糖尿病患者提供动态血糖监测联合胰岛素泵强化治疗数据支持，平均住院日缩短至6.8天，出院3个月糖化血红蛋白达标率从65%提升至78%。实现肥胖患者“个性化膳食处方”智能推送与执行跟踪。

现存问题与优化方向部分功能如用药智能提醒准确性需优化，社区-医院数据共享存在壁垒。计划2026年升级平台2.0版本，完善AI预警算法，打通区域医疗数据接口，提升跨机构协同管理能力。患者健康教育与随访体系完善

健康教育模式创新与成效推行“患者教育超市”常态化运行，每月开展主题讲座8场，内容涵盖“冬季血糖管理”“甲状腺结节误区”等；联合护士团队制作科普短视频52条，总播放量超50万次，其中“胰岛素注射技巧”视频被“健康中国”平台转发。

慢病管理云平台建设与应用上线“内分泌慢病管理云平台”，整合患者电子病历、检查报告、用药记录，支持医患实时沟通、用药提醒、复诊预约。目前注册患者3200人，月均线上咨询量1200次，复诊按时率从65%提升至85%。

出院患者家庭随访服务深化开展“出院患者家庭随访”，由责任护士联合社区医生完成术后1周、1月、3月三次随访，重点患者（如糖尿病足术后）增加至6次。患者对随访服务的满意度达95%，较2024年提升7个百分点。

健康管理卡与全周期服务实施为糖尿病、甲状腺功能异常、骨质疏松患者发放“健康管理卡”，绑定专属责任医生，通过微信小程序、APP实现血糖/血压/骨密度数据实时上传、用药提醒、疑问在线解答。全年管理慢病患者3200人，甲状腺功能异常患者调药及时率95%。就医流程优化与服务满意度提升

门诊流程再造与效率提升推行“内分泌专科预约”绿色通道，患者平均候诊时间从45分钟缩短至25分钟；增设“快速检测区”，血糖、尿酸等项目报告出具时间15分钟内，全年服务800余人次。

慢病管理闭环构建与随访强化依托医院互联网平台建立“门诊-住院-社区-家庭”全周期管理体系，为3200名慢病患者绑定专属责任医生，血糖/血压数据实时上传，糖尿病患者随访率90%，甲状腺功能异常患者调药及时率95%。

健康教育创新与患者赋权每月举办“内分泌健康课堂”24场，覆盖患者及家属1200人次；制作科普短视频36条，播放量超50万次；开设“用药咨询专窗”，解答胰岛素保存、口服药相互作用等问题，提升患者自我管理能力。

服务体验改善与满意度结果推行“出院患者家庭随访”，重点患者术后随访达6次，随访服务满意度95%；通过优化服务流程与人文关怀，患者综合满意度达96.8%，较2024年提升2.6个百分点。质量控制与安全管理06医疗质量核心指标监测分析

糖尿病管理关键指标2025年特殊门诊2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（<7%）从2024年的65%提升至78%；血脂达标率提升至72%；糖尿病视网膜病变筛查率达85%，尿白蛋白肌酐比（UACR）筛查率达82%。

甲状腺疾病诊疗指标全年完成甲状腺细针穿刺（FNA）260例，穿刺成功率98.5%，细胞学诊断符合率92%（2024年为88%）；甲状腺癌术后患者复发预警时间提前2-3个月，高危患者早期干预率达100%。

急危重症救治效率指标糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者平均抢救时间缩短至45分钟（2024年为60分钟），抢救成功率98%；酮体转阴时间平均为1.8天，较2024年缩短0.5天；严重低血糖事件发生率下降40%。

医疗效率与安全指标全年门诊总量达8.2万人次，较2024年增长15%；住院患者2100例，平均住院日缩短至6.8天（2024年为7.5天）；医疗差错发生率同比降低35%，患者投诉率下降28%，无重大医疗事故发生。不良事件管理与风险防控不良事件上报与分析机制推行“无责上报+正向激励”机制，鼓励主动上报不良事件。2025年共上报不良事件27例，根本原因分析整改完成率100%。每月公示典型案例，年度汇编成册作为培训教材。高风险环节专项防控针对低血糖、跌倒、糖尿病足溃疡等高风险环节制定专项防控方案。建立“三级预警机制”，2025年非计划性低血糖发生率从4.2%降至2.5%，糖尿病足新发溃疡率同比下降20%，全年未发生跌倒事件。院感防控与操作规范严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%。每月抽查胰岛素笔、针头复用率，目标为零。针对注射操作等重点环节，强化无菌观念和规范执行，确保医疗安全。质控数据平台建设与应用

平台架构与功能模块构建内分泌质控数据平台，实现数据共享和统计分析功能，覆盖糖尿病、甲状腺疾病等核心病种，整合门诊、住院及随访数据，支持动态跟踪与评估。

数据采集与标准化采用自然语言处理技术从电子病历中自动抓取关键指标，联合多中心协作采集数据，统一检测设备、试剂及操作流程，通过定期质控比对消除检测结果偏差。

临床应用成效平台支撑发表SCI论文4篇，参与制定国家级内分泌质控标准1项，通过实时数据监控与分析，优化诊疗流程，提升医疗质量，助力科研创新。存在问题与不足07亚专科发展不均衡问题

重点亚专科与薄弱亚专科诊疗量差距显著肥胖代谢、垂体肾上腺疾病等亚专科诊疗量仅占科室总量的15%，而糖尿病、甲状腺疾病等传统优势亚专科占比过高，形成发展不均衡格局。

薄弱亚专科技术开展不足垂体-肾上腺亚专科尚未常规开展岩下窦采血（IPSS）等关键技术，肥胖代谢亚专科在体成分分析、代谢组学检测等精准诊疗手段应用上滞后。

人才梯队与设备配置倾斜明显优势亚专科高级职称医师占比达40%，而薄弱亚专科高级职称医师占比不足25%；动态血糖监测仪、胰岛素泵等设备多集中于糖尿病亚专科，肥胖代谢亚专科专用设备如体成分分析仪配置不足。

多学科协作（MDT）覆盖范围有限糖尿病足、妊娠糖尿病等优势亚专科MDT机制成熟，年会诊量超120次，而垂体疾病、肥胖合并多囊卵巢综合征等领域MDT开展频次低，全年不足30次。科研成果转化与信息化建设短板

科研成果转化效率不足临床研究与产业衔接薄弱，专利转化进程缓慢，目前仅有1项专利进入中试阶段，缺乏原创性技术突破和临床新技术、新药物的应用转化案例。

信息化系统功能待完善“内分泌慢病管理云平台”部分功能如用药智能提醒准确性需优化，社区-医院数据共享存在壁垒，与医院HIS系统数据尚未完全打通，存在信息孤岛。人才培养与临床思维提升方向

分层人才培养体系构建针对N1-N4级护士制定差异化培训方案，N1级强化基础操作与常见疾病护理，N2级侧重病情观察与应急处理，N3级聚焦专科技术与教学能力，N4级负责质量改进与科研带动，全年计划开展专科培训48次，人均培训时长≥96学时。

青年医师临床能力强化实施“青年医师成长计划”，为低年资医师配备“双导师”（临床导师+科研