《内科护理》课件-第2章 第04节 慢性支气管炎和阻塞性肺疾病病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第四节慢性支气管炎和阻塞性肺疾病病人的护理慢性支气管炎和阻塞性肺疾病病人的护理病因与发病机制01护理评估02目录CONCENTS常见护理诊断03护理目标04护理措施05护理评价06重点和难点身体状况、护理措施重点熟练为COPD病人进行健康指导难点案例导入男性，50岁，咳嗽、喘息间断发作7年，活动后胸闷气短，无法从事日常工作，曾经医院就诊，胸片提示，双肺纹理稀疏。桶状胸，夜间尚可平卧，无少尿浮肿，经患者陈述：既往就诊医嘱为长期低浓度吸氧。问题：1.进一步做哪项检查可最直接明确诊断。2.根据进一步的检查，对此患者作出诊断。概述

简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性支气管炎每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的其他疾病。病情进展常并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等。概述

简称肺气肿，是指肺部终末细支气管远端气腔弹性减退，过度充气膨胀，肺容量增加，并伴有气道壁和肺泡壁的破坏。阻塞性肺气肿概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种存在不完全可逆性、气流受限的肺部疾病，呈进行性发展，是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因。慢性阻塞性肺气肿概述肺气肿与COPD的区别如病人只有慢性支气管炎和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。概述COPD是常见病和多发病。严重影响患者劳动力和生活质量。全球死因第四位我国死因第三位农村死因首位2020年世界疾病负担第五位【病因及发病机制】COPD病因尚不清楚，可能与下列因素有关（一）病因【病因及发病机制】1.吸烟（最重要危险因素）：使慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，烟量越大，COPD发病率越高。（一）病因【病因及发病机制】（一）病因纤毛变短，不规则，运动减弱。粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增多，净化功能减弱。肺泡吞噬细胞功能减弱。慢性炎症和吸烟刺激引起支气管痉挛。氧自由基增多诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统。吸烟焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质【病因及发病机制】2.感染：是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加剧的重要因素。（一）病因【病因及发病机制】3.理化因素：职业性粉尘、化学物质、有害气体损伤支气管黏膜，纤毛清除功能下降、分泌物增加，为细菌感染增加条件。（一）病因【病因及发病机制】4.过敏因素：与遗传有关、多有个人和家族过敏史导致气道平滑肌痉挛、收缩和炎症损害。（一）病因【病因及发病机制】1.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用。抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶减少均可造成组织的破坏，产生肺气肿—继发于吸烟。（二）发病机制【病因及发病机制】2.炎症机制：慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞巨参与了COPD发病过程。（二）发病机制【病因及发病机制】3.其他：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等均可能参与COPD的发生与发展。（二）发病机制【护理评估】询问有无主动吸烟或被动吸烟史、吸入污染空气等。有无上呼吸道感染病史。有无个人或家族过敏史及营养不良等病史。（一）健康史【护理评估】起病缓慢隐匿，病程漫长，反复发作，逐渐加重。早期无异常体征，病情进展出现肺气肿的体征。（二）身体状况1.慢性支气管炎【护理评估】（1）症状：“咳、痰、喘、炎”咳嗽：长期、反复、渐加重，睡前、晨起明显。咳痰：大量白色泡沫样，感染时为黄脓痰。喘息：部分合并支气管哮喘。反复感染：因病人抵抗力差。伴畏寒、发热。（二）身体状况1.慢性支气管炎【护理评估】（2）体征：长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音。急性发作时，啰音可增多。喘息型慢支发作时，可闻哮鸣音。（二）身体状况1.慢性支气管炎【护理评估】（1）症状：慢性咳嗽、咳痰：多数人有此症状。呼气性呼吸困难：进行性加重，严重出现呼衰。全身症状：体重下降、食欲减退、抑郁。（二）身体状况2.慢阻肺【护理评估】（2）体征：早期无异常体征，病情进展出现肺气肿的体征。视诊：桶状胸、呼吸浅快，严重时缩唇呼吸。触诊：语颤减弱或消失。叩诊：过清音、心界缩小、肺界及肝界下移。听诊：呼吸音减弱、呼气相延长、干湿性罗音（二）身体状况2.慢阻肺【护理评估】急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。（二）身体状况3.COPD分期【护理评估】慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病等

（二）身体状况4.COPD并发症【护理评估】（三）心理-社会状况早期焦虑、压抑症状加重或并发症失去自信躲避生活晚期自理能力下降、产生悲观厌世、自卑、抑郁等情绪【护理评估】1.肺功能检查：是判断有无气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（四）辅助检查【护理评估】FEV1/FVC：气流受限的敏感指标。FEV1%预计值：估计COPD严重程度的可靠指标,变异小、易操作。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。深吸气量/肺总量(IC/TLC)估测肺的过度充气。（四）辅助检查【护理评估】2.X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理减少或右肺大泡症象。（四）辅助检查【护理评估】3.动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。4.其他COPD合并感染时，血WBC↑，痰培养可能检出病原菌。（四）辅助检查【护理评估】1.慢性支气管炎根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上；排除引起上述症状的其他疾病时，做出诊断。如每年发作不足3个月，有明确的客观检查依据也可诊断。（五）诊断要点3年高考5年模拟（3+2）【护理评估】2.COPD慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难，存在不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的“金标准”。（五）诊断要点【护理评估】该如何治疗？（六）治疗原则及主要措施【护理评估】（六）治疗原则及主要措施治疗原则稳定期治疗支气舒张剂祛痰药糖皮质激素长期家庭氧疗急性加重期治疗抗感染治疗袪痰、止咳、平喘给氧【护理评估】首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。（六）治疗原则及主要措施1.急性加重期治疗【护理评估】1.抗感染治疗——关键首选β-内酰胺类抗生素？次选大环内酯类？喹诺酮类？（六）治疗原则及主要措施1.急性加重期治疗青霉素、头孢菌素红霉素、克拉霉素、阿奇霉素氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星【护理评估】2.祛痰、止咳、平喘：祛痰：盐酸氨溴索、溴己新。止咳：右美沙芬、那可丁。平喘：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、氨茶碱、糖皮质激素（地塞米松、强的松）（六）治疗原则及主要措施1.急性加重期治疗【护理评估】3.给氧：低氧血症者，予氧疗。（六）治疗原则及主要措施1.急性加重期治疗【护理评估】主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。（六）治疗原则及主要措施2.稳定期治疗【常用护理诊断/问题】气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠有关。营养失调

低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。潜在并发症

自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。【护理目标】病人呼吸能够功能改善。病人能够有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。病人营养状况能够改善。病人未发生并发症，或并发症能够得到及时发现和处理。【护理措施】1.休息与活动：疾病早期，适当活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。中度以上COPD、急性加重期病人，卧床休息，协助采取舒适半卧位。极重度者，宜采取坐位、身体前倾，使辅助呼吸肌参与呼吸。（一）一般护理【护理措施】2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。舒适的就餐环境和喜爱的食物，促进食欲。正餐安排在饥饿时间。餐前和进餐时避免过多饮水用餐前及咳痰后漱口，保持口腔清洁。腹胀者给予软食，少食多餐，避免进食产气食物。避免易引起便秘的食物。（一）一般护理【护理评估】3.氧疗：鼻导管持续低流量、低浓度吸氧。氧流量1～2L/mim。避免引起或加重二氧化碳潴留。（一）一般护理【护理评估】观察痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅。观察呼吸困难严重程度，与活动的关系，有无进行性加重。并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。（二）病情观察【护理评估】镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。排钾利尿剂：监测电解质变化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。（三）用药护理【护理评估】1.缩唇呼吸全身放松,肩部上下运动。从鼻子吸气。象吹口笛一样缩住口、少量均匀呼出。呼气时间是吸气时间的2倍以上。（吸呼比1：2或1：3）（四）呼吸功能训练【护理评估】2.腹式呼吸：患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈漆位。从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）。缩住口缓慢地呼出。每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次10~20min,每日2次。（四）呼吸功能训练【护理评估】了解病人对疾病的态度，关心体贴病人。与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，进行呼吸功能锻炼，合理用药，减轻症状，帮助病人树立信心。采取缓解焦虑的放松方法，如听音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，分散注意力，减轻焦虑。（五）心理护理【护理评估】1.疾病知识指导：判断呼吸困难的严重程度，合理安排工作和生活。制定个体化训练计划，有效的进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、气功。避免病情加重的因素。避免受凉感冒。（六）健康指导想一想【护理评估】2.心理指导：以积极的心态对待疾病。培养生活兴趣，如放慢思维、控制呼吸、眺望远处、外出散步，分散注意力。减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。（六）健康指导【护理评估】1.长期家庭氧疗（LTOT）：指一昼夜持续吸入低浓度氧15小时以上。LTOT的指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症。②PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，伴有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症。（六）健康指导3.家庭氧疗指导【护理评估】LTOT有效指标：

病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。（六）健康指导3.家庭氧疗指导【护理评估】LTOT指导：了解氧疗目的、必要性和注意事项。注意安全。鼻导管每日更换，防感染。氧疗装置定期更换、清洁、消毒。（六）健康指导3.家庭氧疗指导【护理评价】呼吸功能改善有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅营养状况得到改善发生并发症，或并发症得到及时发现和处理思考题慢支发生和加重的最主要原因是()A.大气污染B.职业C.感染D.吸烟E.遗传答案：C思考题慢性支气管炎咳痰一般为()A.痰中带血B.黏稠脓痰C.铁锈样痰D.黏液或泡沫样痰E.粉红色泡沫样痰答案：D思考题COPD不会有下列哪种体征A.肋间隙增宽B.语颤减弱C.肺下界和肝浊音界下降D.吸气相延长E.干湿啰音答案：D思考题下列哪些是慢性支气管炎缓解期治疗A.控制感染