《内科护理》课件-第2章 第10节 自发性气胸病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第十节自发性气胸病人的护理自发性气胸病人的护理病因与发病机制01护理评估02目录CONCENTS常见护理诊断03护理目标04护理措施05护理评价06重点和难点胸腔闭式引流的护理观察要点重点自发性气胸病人的急救护理难点观看视频男主发生了什么状况，如何判断？急救方法是否正确？概述任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。气胸概述胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。生理情况下：胸膜腔为负压。无气体存在。含少量液体（约5-15ml左右）。概述胸膜腔负压的意义：循环系统：吸引静脉血回流心脏，有利于心脏充盈。呼吸系统：使肺维持复张状态，有利于气血交换。概述气胸自发性外伤性医源性是肺组织及脏层胸膜的自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气。【病因与发病机制】抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）肋骨断端或锐器刺破胸膜、肺、支气管（一）气胸的诱因【病因与发病机制】（二）发病机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂空气进入胸腔压迫心脏纵隔移位【气胸的分类】（一）根据有无原发疾病分类原发性气胸继发性气胸特殊类型气胸【气胸的分类】1.原发性气胸指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多数为肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致。多见于瘦高型男性青壮年。可能与吸烟，非特异性炎症瘢痕有关。（一）根据有无原发疾病分类【气胸的分类】2.继发性气胸在肺疾病基础上发生的气胸，以COPD最常见。常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。（一）根据有无原发疾病分类【气胸的分类】3.特殊类型气胸月经性气胸：与肺、胸膜的子宫内膜异位症有关。妊娠合并气胸：每次妊娠发生气胸，可能与激素变化和胸廓的顺应性的改变有关。（一）根据有无原发疾病分类【气胸的分类】闭合型（单纯性）气胸开放型（交通性）气胸张力型（高压性）气胸（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化【气胸的分类】1.闭合性（单纯性）气胸脏层胸膜裂口随着肺萎陷而关闭，气体不再进入胸腔。起初胸膜腔内压力接近或稍高于大气压。抽气后，压力下降、维持负压，压力不再上升，肺随之复张。临床损害，相对较轻。（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化【气胸的分类】1.闭合性（单纯性）气胸（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔【气胸的分类】2.交通性（开放性）气胸脏层胸膜裂口始终开放，气体自由进出胸膜腔。起初压力接近大气压，抽气后胸内压呈负压，很快恢复到抽气前水平，压力变化不大。肺不易复张，易继发感染。（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化特点：伤侧肺萎陷健侧肺扩张受限纵隔摆动【气胸的分类】2.交通性（开放性）气胸（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔。纵膈摆动【气胸的分类】3.张力性（高压性）气胸裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。压力迅速上升至正压，肺脏受压，进行性呼吸困难、纵隔推向健侧，呼吸循环障碍，抽气后胸膜腔压力下降，片刻后又迅速上升为正压。临床损害：纵膈移位导致健肺受压、血管扭曲，最终引起呼吸、循环功能障碍。（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化【气胸的分类】3.张力性（高压性）气胸（二）根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高【气胸的分类】裂口特点胸腔压力临床表现闭合性闭合轻度升高抽气后负压轻交通性开放接近大气压抽气后不能维持负压重，可呼衰张力性单向活瓣显著升高抽气候后压力很快回升严重，呼衰、循环衰竭【气胸的分类】（三）根据轻重程度小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上【护理评估】（一）健康史胸部外伤病史了解胸痛的部位、性质、持续时间吸烟史，慢性支气管炎、肺结核、肺气肿女性病人，气胸发作是否与月经或妊娠有关【护理评估】（1）胸痛首发症状是患侧突发胸痛，发病诱因抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气、大笑，多于正常活动或休息发生。突感一侧针刺样或刀割样，随之干咳和呼吸困难。（二）身体评估1.症状【护理评估】（2）呼吸困难

为气胸的典型症状（呼吸困难的程度与有无肺基础疾病及肺功能情况、气胸发生的急缓、积气的量和压力三个因素有关）。肺气肿病人，肺压缩10%可出现明显的呼吸困难。大量气胸，尤其是张力性气胸，由于胸膜腔内压力骤增，患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍。（二）身体评估1.症状【护理评估】（3）刺激性干咳

轻到中度刺激性咳嗽。由气胸刺激胸膜所致。（二）身体评估1.症状【护理评估】体征：取决于积气量小量：体征不明显。大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱。（二）身体评估2.体征【护理评估】视诊：张力性气胸——胸廓饱满。触诊：患侧呼吸运动减弱，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。（二）身体评估2.体征【护理评估】叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降。听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，可闻及胸内振水声。左侧少量气胸，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称为Hamman征。（二）身体评估2.体征【护理评估】并发症：纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸、呼吸衰竭。（二）身体评估【护理评估】大部分自发性气胸可自愈，但复发率较高。病人会产生焦虑、恐惧心理。评估病人对气胸的认识，以及家庭经济状况。（三）心理-社会评估【护理评估】1.胸部X线：（1）气胸区为无肺纹理透明区。（2）压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆球形阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影，为气胸线。（3）肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜粘连带。（四）辅助检查右侧液气胸【护理评估】右侧大量液气胸（四）辅助检查【护理评估】2.胸部CT：可鉴别气胸和肺大泡，容易发现X线检查不能发现的隐蔽区域，有助于发现肺部原发病。（四）辅助检查【护理评估】3.血气分析：继发性气胸患者的肺通气储备功能差，可出现低氧血症，甚至高碳酸血症。（四）辅助检查【护理评估】治疗目的：促进肺复张，消除病因减少复发。根据气胸类型、病因、肺压缩程度、有无基础肺病或并发症、气胸发生频次来决定治疗方案。（五）治疗原则和主要措施保守治疗排气治疗胸膜粘连术手术疗法紧急排气胸膜腔穿刺抽气法胸腔闭式引流【护理评估】1.保守治疗适用于肺萎缩在20%以下，不伴呼吸困难的闭合性气胸。卧床休息，禁止随意搬动病人。患者避免精神紧张和用力屏气。适当使用通便、镇咳、止痛药。高流量吸氧（有二氧化碳潴留者除外）。（五）治疗原则和主要措施【护理评估】2.排气治疗

（1）紧急排气张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4－5肋间刺入胸腔进行急救。大号针头扎橡皮指套，指套顶端剪一裂口，使气体排出，待胸腔内压时，指套塌陷，裂口关闭，空气不能进入胸腔。（五）治疗原则和主要措施【护理评估】2.排气治疗

（2）气胸针穿刺抽气法适用于少量气胸、呼吸困难者。患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间锁骨中线外侧处，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔。连接50ml或100ml的注射器。对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气1次，每日抽气不超过1L。（五）治疗原则和主要措施【护理评估】2.排气治疗

（3）胸腔闭式引流适用于不稳定性气胸、张力性气胸、交通性气胸、症状重的闭合性气胸、基础肺功能差的气胸、反复发作的气胸。于术侧第二前肋间锁骨中线外侧处，按常规消毒，局部麻醉，插入引流管，固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。（五）治疗原则和主要措施【护理评估】（五）治疗原则和主要措施【护理评估】胸腔闭式引流术（五）治疗原则和主要措施【护理评估】3.胸膜粘连术指征：拒绝手术者且(1)持续性或复发性气胸；(2)双侧气胸；(3)合并肺大疱；(4)肺功能不全，不能耐受手术。粘连剂：四环素粉针剂、多西环素。目的：胸腔内注入粘合剂，使脏层和壁层胸膜粘连，封闭胸膜腔，避免胸膜腔积存空气。（五）治疗原则和主要措施【护理评估】4.手术治疗内科治疗无效者可以考虑手术。指征：长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸。方法：胸腔镜直视下封闭破口，或开胸行破口修补术。（五）治疗原则和主要措施【常见护理诊断/问题】低效性呼吸型态与胸腔内积气，气体限制肺扩张有关。疼痛：胸痛与脏层胸膜破裂、引流管置入有关。焦虑与呼吸困难、胸痛有关。潜在并发症纵膈气肿、皮下气肿、血气肿。【护理目标】呼吸能够平稳，频率、节律正常自述疼痛能够减轻或消失情绪能够稳定，积极配合治疗和护理能掌握胸腔闭式引流时的注意事项【护理措施】1.休息与活动嘱病人绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位。避免一切增加胸腔内压力的活动：如屏气、咳嗽等。深呼吸、咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛。（一）一般护理【护理措施】2.保持气道通畅鼓励和协助病人有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出时，饮少量温水或雾化吸入稀释痰液。咳嗽咳痰、深呼吸时，用手按压胸壁及伤口两侧，避免空气进入胸腔。（一）一般护理【护理措施】3.饮食护理给予富含蛋白质、高维生素、高热量、低脂肪、易消化的食物。避免刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便引起胸痛和伤口疼痛。（一）一般护理【护理措施】4.给氧鼻导管或面罩给氧，调节氧流量使SaO2＞90%。高浓度氧气吸入可提高胸膜腔气体的吸收，促进肺复张。（一）一般护理【护理措施】密切观察病情变化，注意胸痛、呼吸困难、生命体征及肺部体征的变化。观察胸腔闭式引流的情况和效果。经常巡视病房，及时听取病人主诉。（二）病情观察【护理措施】体位：胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】定时挤压引流管，30-60min1次，以免管口被血凝块堵塞。保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】妥善固定运送病人时双钳夹管，搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染。对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】经常巡视病房，观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】更换引流瓶护理更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。如果引流管脱落，必须先双重夹闭引流管（无血管钳时，可用手反折引流管），防止空气进入胸膜腔。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】预防感染保持管道密闭，在插管、伤口护理及更换引流瓶时，严格执行无菌操作，双钳夹紧引流管，以防气体进入胸腔。每1~2天更换伤口敷料1次，伤口渗液量多或被污染时及时更换。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】拔管护理24小时引流液少于50ml，脓液少于10ml，夹闭引流管1~2天后病人无气急、呼吸困难，X线胸片显示肺已全部复张，可拔除引流管。拔管后，用凡士林覆盖伤口。（三）胸腔闭式引流护理【护理措施】气胸病人多数急诊入院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。（四）心理护理【护理评估】1.疾病知识指导向病人讲解气胸的病因、诱因、基本治疗方法等。指导病人积极治疗原发病，避免诱发因素。（五）健康指导【护理评估】2.生活指导保持充足的睡眠。深呼吸、适当咳嗽有利于肺复张。每次进行数次手臂的全范围活动，防止肩关节粘连。戒烟酒，劳逸结合。气胸痊愈一个月内不要进行剧烈运动。（五）健康指导【护理评估】3.肺功能锻炼教会病人呼吸功能锻炼的方法，如腹式呼吸训练、吹气球练习。每天训练3~4次，促进胸腔内气体排出，预防气胸。（五）健康指导【护理评价】呼吸平稳，频率、节律正常疼痛减轻或消失情绪稳定，积极配合治疗和护理掌握了胸腔闭式引流时的注意事项思考题气胸常规抽气穿刺部位在：

A.锁骨中线第2肋间

B.腋前线第7肋间

C.腋中线第4－5肋间

D.腋中线第7肋间

E.肩脚下第7－9肋间

答案：A思考题开放性气胸的紧急处理原则是A.立即清创胸壁伤口缝合B.立即作胸腔穿刺抽气C.用无菌纱布覆盖包扎伤口D.立即行气管内插管辅助呼吸E.立即作胸腔闭式引流

正确答案:C

思考题在张力性气胸的病理生理改变中，下列哪项是错误的A.较大较深的肺裂伤，裂口形成活瓣B.纵隔左右摆动C.严重呼吸循环障碍D.严重皮下气肿形成E.伤侧和健侧肺均被严重挤压

正确答案:B思考题当闻及胸壁伤口处有气体出入的声音时是以下哪种损伤

A.多处肋骨骨折

B.闭合性气胸

C.开放性气胸

D.张力性气胸

E.损伤性血胸答案：C思考题男性，25岁，车祸伤1小时。查体:脉搏130次/分，血压86/60mmHg。烦躁不安，发绀，严重呼吸困难，皮肤湿冷，左颈胸部皮下捻发感，气管右移，左胸饱满，左肺呼吸音消失。胸片示左肺完全萎陷。经急救处理，病情好转后又迅速恶化。此时治疗应立即

A.气管切开

B.清除呼吸道分泌物

C.左胸膜腔闭式引流

D.静脉快速输血补液

E.多头胸带包扎固定胸壁

答案