《内科护理》课件-第3章 第03节 心律失常病人的护理

第三节

心律失常病人的护理

重点和难点重点发病机制、药物治疗及护理难点各种心律失常的概念、身体状况、心电图特点、健康教育概述心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。概念心律起源部位心搏频率与节律冲动传导心律失常

心房肌概述心脏正常的传导系统窦房结房室结心室肌60-100次/分概述正常的心脏传导窦房结结间束房室结希氏束左右束支心室肌普肯野纤维非心源性心脏疾病其他酸中毒或电解质紊乱药物中毒（洋地黄药物）内分泌代谢失常(甲亢、甲减）颅内病变及急性感染等冠心病心肌炎、风心先天性心脏病等情绪激动吸烟、疲劳等概述病因与发病机制病因概述冲动形成异常冲动传导异常病因与发病机制发病机制自律性异常触发活动传导阻滞折返现象传导紊乱概述1.冲动形成异常（1）自律性异常窦房结为正常起搏点，其他具有自律性的心肌细胞为潜在起搏点。病理状态（心肌缺血、药物、电解质紊乱）使无自律性的心肌细胞出现异常自律性。病因与发病机制发病机制概述1.冲动形成异常（2）触发活动后除极振幅增高达到阈值，会引起反复激动，可导致快速性心律失常。见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙、洋地黄中毒时。病因与发病机制发病机制概述2.冲动传导异常（1）传导阻滞心脏的冲动传导到某处心肌时，若遇到传导障碍，则形成传导阻滞。病因与发病机制冲动传导心肌传导阻滞发病机制概述2.冲动传导异常（2）折返现象折返现象：激动兴奋了某一部分心肌以后，经过分离的环路折返回来，而再次兴奋该部心肌的现象。病因与发病机制概述2.冲动传导异常（3）传导紊乱兴奋经旁路传导提前到达心室，使部分心室肌提前激动。病因与发病机制分类概述根据发生机制可分为根据心率的快慢可分为冲动形成异常冲动传导异常快速心律失常缓慢性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征正常窦性心律心电图P波规律，且来自窦房结（I、Ⅱ、avF直立，avR倒置）P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现），P-R间期0.12～0.20s正常频率60～100次/min窦性心律（一）窦性心动过速窦性心动过速：成人窦性心率＞100次/min病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物（阿托品、肾上腺素）发热、贫血、休克、甲亢、心衰

窦性心律失常临床表现:可没有症状或主诉心悸心率在100-150次/分，律齐发作常逐渐开始并逐渐终止刺激迷走神经可使其心率减慢窦性心律失常（一）窦性心动过速心电图特点：窦性P波，P波速率超过每分钟100次P-R间期和QRS波均正常窦性心律失常（一）窦性心动过速治疗要点：主要是针对病因必要时可应用镇静剂或β-受体阻滞剂用于减慢心率窦性心律失常（一）窦性心动过速窦性心动过缓：窦性心律慢于每分钟60次病因：健康成人、运动员、睡眠状态其它原因：颅内压增高、低温等药物（洋地黄、胺碘酮）器质性心脏病、甲减窦性心律失常（二）窦性心动过缓临床表现：可有胸闷、头晕、黑矇、晕厥等严重时，诱发心衰、心绞痛、阿-斯综合征窦性心律失常（二）窦性心动过缓心电图特点：窦性心律，心率低于每分钟60次常伴有窦性心律不齐（P-R间期差0.12S以上）窦性心律失常（二）窦性心动过缓治疗要点：如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率长期应用药物效果不佳，可安置心脏起搏器窦性心律失常（二）窦性心动过缓窦性心律失常（二）窦性心动过缓窦性心律失常（二）窦性心动过缓窦性心律失常窦性停搏：窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动，出现心脏搏动的暂时停顿。病因：窦房结功能低下：病窦综合征心脏病：急性心肌梗死、心肌炎（病）其他：洋地黄、奎尼丁中毒，高血钾（三）窦性停搏窦性心律失常临床表现：取决于停搏时间及有无逸搏心、脑供血不足症状：胸闷、头晕、黑朦、晕厥治疗要点：生理性停搏去除诱因后可恢复。病理性停搏参照病态窦房结综合征。（三）窦性停搏（四）病窦综合征窦性心律失常病窦综合征：窦房结及其周围组织的器质性病变→起搏及/或传导障碍→多种心律失常和多种症状的临床综合征，简称病窦综合征。窦性心律失常病因：器质性心脏病：冠心病、心肌病（炎）、高心病窦房结局部病变：窦房结退行性变、家族性窦房结病等其他：手术损伤、肿瘤浸润、药物等（四）病窦综合征窦性心律失常临床表现：多种心律失常+多种症状起病隐袭，发展缓慢心、脑供血不足症状轻者：心悸、胸闷、乏力、黑矇、晕厥重者：心力衰竭、阿-斯综合征、猝死（四）病窦综合征窦性心律失常心电图特点：严重而持久的窦性心动过缓<50次

/min(75%~80%)窦性停搏或窦房传导阻滞双结病变：窦房阻滞与AVB同存心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）（四）病窦综合征窦性心律失常治疗要点：无症状者：定期随访，避免使用减慢心率的药物。药物治疗：阿托品、异丙、麻黄素等暂时治疗。安置人工心脏起搏器。（四）病窦综合征房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动房性心律失常房性期前收缩房性心律失常早搏：窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致。病因：生理性：精神紧张、劳累、咖啡过量。病理性：心肌病、心肌炎、甲心、冠心、先心、二尖瓣病变等。药物作用、电解质紊乱。房性期前收缩房性心律失常临床表现：

可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低。房性期前收缩房性心律失常心电图特点：提前出现P`波，形态与窦P不同。P`-R间期≥0.12秒。P`可重叠在前一窦性搏动的T波上。发生很早的P`可出现差异性传导或不能下传。提前P波后的QRS波形态正常。代偿间歇不完全。房性期前收缩房性心律失常心电图特点：提前出现的P＇波，形态与窦性P波不同P＇-R间期＞0.12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇房性期前收缩房性心律失常治疗要点：去除诱因，积极治疗病因β受体阻滞剂，心得安异搏定洋地黄类房性心动过速房性心律失常房性心动过速（房速）是心房某一异位节律突然快速地发出一连串冲动所致。病因：心肌梗死、COPD。大量饮酒、代谢障碍。洋地黄中毒。房性心动过速房性心律失常身体状况：胸闷、心悸心律不齐房性心动过速房性心律失常心电图特点：①房率通常为150～200次/分②P波形态与窦性者不同③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞④P波之间等电位线仍存在⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞⑥发作开始时心率逐渐加速房性心动过速房性心律失常房性心动过速房性心律失常治疗要点：心室率不快，无需处理。心室率＞140次/分、由洋地黄所致、伴严重心衰，应紧急治疗。心房扑动房性心律失常病因：见于器质性心脏病：风心、冠心、高心病、慢性心衰。身体状况：房扑心室率不快者，病人无症状。心室率快者，可诱发心绞痛、心衰。心房扑动房性心律失常心电图特点：P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟250－350次最常见的房室传导比例为2:1QRS波群形态多与窦性心律相同心房扑动房性心律失常治疗要点：治疗原发病。终止房扑最有效方法是同步直流电复律。钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂。射频消融术可以根治房扑。房性心律失常电复律心房颤动房性心律失常病因：多见于器质性心脏病风湿性心脏病：二尖瓣病变冠心病高心病其他：甲亢、洋地黄中毒心房颤动房性心律失常心电图特点：①P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称f波，频率350～600次/分。②心室率在100～160次/分，RR间期极不规则。③QRS波群形态正常。心力衰竭、栓塞是房颤常见并发症心房颤动房性心律失常心房颤动房性心律失常治疗要点：目标：恢复窦性心律、减慢心室率、预防栓塞（房颤者）。（1）治疗病因、祛除诱因（2）急性发作：西地兰、维拉帕米；同步直流电复律心房颤动房性心律失常治疗要点：（3）慢性者：转复为窦性心律：药物复律、电复律预防复发：胺碘酮控制心室率：洋地黄类、钙拮抗剂、ß受体阻滞剂预防体、肺循环栓塞：华法令、阿司匹林阵发性室上性心动过速预激综合征房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常病因：多见于无器质性心脏病，中青年多见器质性心脏病：冠心病、肺源性心脏病药物：药物中毒（洋地黄、奎尼丁）、电解质紊乱阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常身体状况：突发突止，反复发作，时间可长可短多表现为心悸、胸闷、头晕器质性心脏病者，可诱发心绞痛或急性肺水肿心率多在150-250次/分之间心律绝对规则，心音强度一致阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常心电图特点：HR：150～250bpm、规则。QRS波群形态正常。如合并差异性传导或束支传导阻滞，则QRS形态异常。P波为逆行型，常埋藏于QRS波内或位于其终末，P波与QRS波保持恒定关系。发作与终止均突然。阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常治疗要点：刺激迷走神经药物治疗：维拉帕米（异搏定）、三磷酸腺苷；西地兰：合并心衰者首选；其他：心律平、胺碘酮。直流电复律：适用于室上速导致明显的血流动力学变化或诱发严重的心绞痛射频消融治疗阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常刺激迷走神经方法：可用压舌板刺激腭垂；深呼吸后屏气，再用力作呼气动作；颈动脉窦按摩，仰卧位、先一侧再另一侧5-10s。阵发性室上性心动过速室性期前收缩室性心动过速心室扑动与心室颤动室性心律失常室性心律失常室性期前收缩：是指起源于心室的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩，是一种常见的心律失常。室性期前收缩室性心律失常病因：正常人情绪激动、过度饮酒、吸烟、饮浓茶、喝咖啡等可诱发。各种心脏病（如冠心病、心肌炎、心肌病、风心病等）。药物毒性反应（如洋地黄等）及电解质紊乱均可引起，其中器质性心脏病人更易发生。

室性期前收缩身体状况：心悸、失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。听诊时，听到第一心音，气候出现较长间歇，第二心音强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。室性心律失常室性期前收缩心电图特点：过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波有完全性代偿间歇室性心律失常室性期前收缩室性心律失常治疗要点：无器质性心脏病、无症状者，不必使用药物治疗。如症状明显，以消除症状为目的，宜选用β受体阻滞剂。无器质性心脏病者：选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等药物。对心肌梗死后或心肌病病人，如频发室性期前收缩用胺碘酮治疗有效。室性期前收缩室性心律失常室性心动过速：连续出现3个或3个以上的室性期前收缩。病因：多有严重的器质性心脏病：冠心病、心肌病、二尖瓣脱垂及心瓣膜病其他：药物中毒（洋地黄）、电解质紊乱、心导管检查室性心动过速室性心律失常身体状况：发作＜30秒，能自行终止者，通常无症状。发作＞30秒，需药物或电复律终止者，有气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等症状。室性心动过速室性心律失常心电图特点：①3个或3以上的室性期前收缩突然连续出现②QRS波群宽大畸形，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反③心室率为100～250次/分，心律规则或略不规则④形成室房分离⑤心室夺获或室性融合波室性心动过速室性心律失常室性心动过速室性心律失常病因：多见于严重的器质性心脏病及临终前表现室颤是最严重的致命性心律失常临床表现：对血流动力学的影响相当于心脏停搏意识丧失、大动脉搏动消失、血压测不出等心室扑动与心室颤动室性心律失常室扑心电图特点：

呈正弦波图形，波幅大而规则，频率为150～300次/分。心室扑动与心室颤动室性心律失常室颤心电图特点：

波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。心室扑动与心室颤动室扑与室颤心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等若波幅高大立即非同步直流电复律治疗要点：室性心律失常心室扑动与心室颤动房室传导阻滞在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞。根据阻滞程度不同，可分为3度：一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；二度为部分冲动不能传至心室；三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌✄1.传导时间长2.部分不能传入3.完全不能传入房室传导阻滞1.最常见于器质性心脏病：冠心病、风心病、心肌炎2.药物作用及电解质紊乱：高血钾、洋地黄3.心脏外科手术4.I度、II度I型AVB通常无器质性病变病因房室传导阻滞一度房室传导阻滞患者常无症状二度Ⅰ型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏二度Ⅱ型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况身体状况房室传导阻滞I度AVB：P-R间期固定延长＞0.20秒。每个P波后，均有QRS波群。心电图特点房室传导阻滞二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象P-R间期进行性延长，直至心室脱漏。相邻R-R间期进行性缩短，直至P波不能下传。包含受阻P波的RR间期限＜2倍P-P间期。心电图特点房室传导阻滞II度AVB----莫氏Ⅱ型P-R间期固定，可正常或延长。QRS波群周期性脱漏，AV传导比例2:1；3:1；3:2；4:3等。下传QRS波多呈束支阻滞图形。心电图特点房室传导阻滞IIIAVB：房、室活动各自独立，互不相关。心房率快于心室率。QRS波群形态取决于阻滞部位。心电图特点房室传导阻滞首先针对病因一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理阿托品0.3mg异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器治疗要点【护理评估】询问病人有无器质性心脏病、肺栓塞、心力衰竭、COPD等病史。了解病人有无情绪激动、烟酒嗜好。是否应用β-受体阻滞剂、洋地黄类药物。是否存在代谢障碍、电解质紊乱等。健康史【护理评估】有无心悸、胸闷、头晕、乏力等症状。有无意识障碍及血流动力学改变心脏听诊有无异常。身体状况【护理评估】心电图检查——最重要的检查方法。动态心电图运动试验食管心电图辅助检查

治疗原则药物治疗介入治疗治疗原则【护理评估】Ⅲ类抗心律失常药物Ⅰ类ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP3【常见护理诊断/问题】活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关潜在并发症：猝死【护理目标】病人活动耐力能够增加病人未因头晕、晕厥而受伤病人生命体征平稳，未发生猝死【护理措施】1.休息与活动：无器质性心脏病：鼓励其正常工作和生活，劳逸结合。严重心律失常病人：绝对卧床休息。胸闷、心悸、头晕时，嘱病人采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。一般护理【护理措施】2.饮食护理给予低热量、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食。戒烟酒，禁食刺激性食物、浓茶、咖啡。心动过缓者保持大便通畅，避免屏气。一般护理【护理措施】1.心律、心率

当听心率、测脉搏1min以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。病情观察【护理措施】2.血压

如患者血压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。病情观察【护理措施】3.阿--斯综合征

患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。病情观察【护理措施】4.心脏骤停

突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。病情观察【护理措施】遵医嘱给予抗心律失常药物。静脉滴注药物尽量使用静脉泵调节滴速；静脉推注药物时速度宜慢（腺苷除外），一般在5～15分钟内注完。观察药物疗效和不良反应。用药护理【护理措施】①奎尼丁：给药前测量病人血压、心律、心率。此药白天给药、避免夜间给药（毒性强）。②利多卡因：不良反应：大剂量引起呼吸抑制，低血压、房室传导阻滞等。注意事项：给药时注意剂量和速度。用药护理【护理措施】③普奈洛尔、美托洛尔不良反应：心动过缓、房室传导阻滞等。注意事项：给药前应测量病人心率，当心率＜50次/分时立即停药。④普罗帕酮不良反应：恶心、呕吐、眩晕、视物模糊等。注意事项：餐时或餐后服用。用药护理【护理措施】⑤胺碘酮不良反应：胃肠反应、肝功损害、心动过速、房室传导阻滞，低血压等。注意事项：用药时观察生命体征、肝功、心电图等。⑥腺甘：可引起皮肤潮红、呼吸困难、胸部压迫感、可有短暂的窦性停搏。用药护理【护理措施】伴有呼吸困难者，给氧2-4L/min。病人出现头晕、黑矇等先兆，应立即平卧、以免跌伤。对症护理【护理措施】疾病知识指导：讲解疾病病因及常见诱因。坚持服药，不得随意增减或中断治疗。生活指导：劳逸结合、生活规律、合理饮食。避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡健康指导【护理措施】安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。安装有人工心脏起搏器者应远离电磁辐射物体。注意电池的使用情况，及时更换。健康指导【护理措施】定期随访、监测心电图、随时调整治疗方案。教会病人及家属检查脉搏的方法。有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等。健康指导【护理评价】活动耐力增强未因头晕、晕厥而受伤生命体征稳定结语

心律失常种类较多，对于不同病因应给予不同的措施。

对于心脏的非器质性病变以预防为主，预防可发生心律失常的病因。心律失常治疗包括药物治疗、介入治疗、手术治疗。

目前的的治疗与护理手段，提高了患者的生活质量，降低了病死率，甚至是有些类型的心律失常彻底根治。思考题室速最常见于下列哪种器质性心脏病A:冠心病心肌梗死B:心力衰竭C:心瓣膜病D:二尖瓣脱垂E:心肌病答案：A思考题终止房扑最有效的方法是A:直流电复律B:药物治疗C:射频导管消融D: