《内科护理》课件-第3章 第06节 心脏瓣膜病病人的护理

第六节心脏瓣膜病病人的护理重点和难点重点病理生理、药物治疗及护理难点临床表现、并发症、健康教育案例分析男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸、气促、咳嗽，无胸痛。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约450ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。查体：T

37℃，P

98次/分，R

18次/分，BP

100/50mmHg，神志清、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。该病人最可能的临床诊断及诊断依据。写出两个主要的护理诊断。该如何进行护理？

概述心脏瓣膜平面示意图概述

心脏瓣膜病是由炎症、缺血性坏死、退行性改变、创伤等引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。概念

在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因概述最常见：风湿热（乙型溶血性链球菌）罕见：先天畸形老年钙化类风湿性关节炎SLE风湿热环形红斑概述风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，简称风心病。风湿性心脏瓣膜病最常受累二尖瓣（70%）二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）概述主要累及40岁以下人群。女性多于男性，2/3者为女性。风湿性心脏病目前虽然有下降趋势，但仍是常见的心脏疾病。流行病学特点【发病机制】炎症和增生心瓣膜炎症和结缔组织增生瓣膜口狭窄瓣叶增厚、变形、瓣叶间粘连关闭不全晚期瓣叶增厚、纤维化、钙化，腱索及乳头肌粘连、缩短，瓣膜口呈漏斗型血流动力学改变引起血流动力学和心脏负荷的变化病理生理改变一、二尖瓣狭窄MitralStenosisMS二尖瓣狭窄【病理生理改变】正常狭窄轻中重瓣口面积(cm2)4-61.5-2.01-1.5＜1.0左房压(mmHg)4-8＞20二尖瓣狭窄【病理生理改变】血液动力学改变右心室增大右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压↑二尖瓣狭窄肺循环淤血体循环淤血【病理生理改变】正常二尖瓣狭窄的二尖瓣【病理生理改变】1.肺淤血：呼吸困难（最早期症状）、紫绀咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大咯血声嘶：扩大左房压迫左喉返神经身体状况--二尖瓣狭窄【护理评估】症状鲜血(支气管静脉破裂)粉红色泡沫痰(急性肺水肿)血性痰(微血管破裂)暗红色血(肺梗死伴咯血）记忆：吸血咳嘶体征【护理评估】二尖瓣面容心尖部舒张期隆隆样杂音—特征性体征肺动脉高压：P2亢进右心大体征：右室收缩期抬举样搏动体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、浮肿身体状况--二尖瓣狭窄二尖瓣面容【护理评估】身体状况--二尖瓣狭窄并发症【护理评估】充血性心衰：晚期常见—主要死因心律失常（房颤）（80%）：早期常见血栓栓塞（20%）：脑动脉栓塞最常见急性肺水肿：严重并发症肺部感染：诱发加重心衰感染性心内膜炎：较少见房颤有血栓水肿右心衰内膜感染少肺部感染多身体状况--二尖瓣狭窄【护理评估】X线检查左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张。右心室扩大。心影呈梨形。辅助检查--二尖瓣狭窄左心房增大肺动脉突出【护理评估】心电图电轴右偏、右心室肥厚。重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”。可表现为心房纤颤。辅助检查--二尖瓣狭窄心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

二、二尖瓣关闭不全

MitralIncompetenceMI二尖瓣关闭不全→左心室收缩时，血液从左心室反流回左心房→舒张期，左心房过多的血液流入左心室→左心室（容量）前负荷↑↑→左心衰→肺淤血、肺动脉高压→右心衰。【病因和病理】二尖瓣关闭不全血液动力学改变症状身体状况---二尖瓣关闭不全【身体评估】代偿期长，失代偿期短轻者无明显症状严重时（左心衰）：心排血量下降→疲乏、活动耐力下降；肺淤血致呼吸困难(出现晚）体征【身体评估】左心室大----心尖搏动左下移位心尖第一心音减弱二尖瓣全收缩期高调吹风样杂音并发症症状：与二尖瓣狭窄相似，出现较晚身体状况---二尖瓣关闭不全辅助检查---二尖瓣关闭不全【身体评估】Ｘ线检查心电图

主要为左心房及左心室增大，后期可见右心室增大，房颤常见。超声心动图可判断反流程度，明确病因。辅助检查---二尖瓣关闭不全【身体评估】三、主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚病理生理改变主动脉瓣狭窄主动脉瓣口面积（cm2）主动脉瓣口狭窄正常轻度中度重度≥3.01.0-1.50.75-1.0＜0.75主动脉瓣狭窄

病理生理改变主动脉瓣狭窄血液动力学改变冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心室向心性肥厚左室后负荷增加左心衰竭、猝死身体状况---主动脉瓣狭窄【护理评估】“三联征”呼吸困难：晚期肺淤血常见心绞痛：运动诱发晕厥：脑缺血引起

症状

记忆：难痛晕身体状况---主动脉瓣狭窄【护理评估】主动脉瓣听诊区喷射样收缩期吹风样杂音主动脉瓣听诊区第二心音减弱可触及收缩期震颤心尖搏动增强，呈抬举样

体征

【护理评估】心房颤动房室传导阻滞室性心律失常左心衰竭并发症身体状况---主动脉瓣狭窄Ｘ线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大。升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化。晚期有肺淤血征象。辅助检查---主动脉瓣狭窄【护理评估】主狭，左室增大主动脉狭后扩张四、主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetenceAI病理生理改变主动脉关闭不全→左心室容量负荷↑→左心室扩大、肥厚主动脉关闭不全→冠脉供血减少→心肌缺血→左心衰主动脉瓣关闭不全症状身体状况--主动脉瓣关闭不全【护理评估】早期：心悸、心前区不适、头部强烈搏动感左心衰：呼吸困难心绞痛（少见）体位性晕厥体征身体状况--主动脉瓣关闭不全【护理评估】心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动舒张期高调叹气样杂音—特征性体征严重主动脉关闭不全时脉压增大，周围血管征（点头征、水冲脉、毛细血管搏动征）。并发症身体状况---主动脉瓣关闭不全【护理评估】感染性心内膜炎室性心律失常辅助检查--主动脉瓣关闭不全【护理评估】X线检查主动脉瓣心型--靴型心左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。【护理评估】风湿热、反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。健康史心理-社会状况【护理评估】病程长、反复发作并发症困扰社会支持差焦虑压抑敏感多疑治疗原则：预防风湿活动、控制病情进展。改善心功能，减轻症状。防治并发症。介入或外科手术治疗。治疗原则及主要措施【护理评估】预防风湿活动注意休息避免诱因肌注苄星青霉素口服阿司匹林治疗原则及主要措施【护理评估】改善心功能减少体力活动限制钠盐摄入避免诱因介入或外科手术经皮球囊瓣膜成形术瓣膜修补术人工瓣膜置换术治疗原则及主要措施【护理评估】防治并发症心力衰竭心律失常预防血栓栓塞

【护理评估】二尖瓣球囊扩张示意图外科手术【护理评估】心脏瓣膜置换术【常用护理诊断/问题】体温过高：与风湿活动、并发感染有关焦虑：与病情反复、长期住院等有关潜在并发症：心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、感染性心内膜炎等知识缺乏：缺乏风心病的预防保健知识【护理目标】病人风湿活动与感染能得到控制，体温逐渐降至正常。病人情绪稳定，能积极主动配合治疗。病人未发生并发症，或出现后能及时处理。病人及家属能了解本病的预防保健知识

【护理措施】1.休息与活动风湿活动期卧床休息，限制活动，有血栓者绝对卧床休息。防止下肢深静脉血栓形成。一般护理【护理措施】2.饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，避免过饱，心衰者低盐饮食。多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。一般护理生命体征监测有无风湿活动观察并发症观察有无栓塞征象【护理措施】病情观察遵医嘱用抗心律失常药。抗血小板聚集药（阿司匹林）等。密切观察药物疗效及不良反应。【护理措施】用药护理风湿活动病人长期甚至终生应用苄星青霉素。阿司匹林的主要不良反应有胃肠道反应，饭后服药。在使用阿司匹林和华法林过程中，密切观察出血倾向。定期检查凝血酶原时间，给予维生素K。【护理措施】用药护理1.疾病知识指导向病人及家属介绍本病基本知识，鼓励病人树立信心。坚持遵嘱用药，定期门诊复查。有手术适应症者，尽早择期手术。【护理措施】健康指导2.预防感染保持室内温暖干燥，阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。防寒保暖，避免感染。拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，告诉医生预防性使用抗生素。扁桃体炎反复发作者，在风湿活动控制后2-4个月手术摘除扁桃体。【护理措施】健康指导3.避免诱因避免过度劳累及情绪激动。长期坚持使用青霉素预防风湿活动。育龄妇女在医师指导下，选择妊娠与分娩的时机，做好孕期监护。【护理措施】健康指导4.日常活动指导注意休息，劳逸结合，鼓励病人积极活动，改善生活质量，增强自信。病情稳定时，酌情体育锻炼，提高机体抵抗力。【护理措施】健康指导【护理评价】病人风湿活动与感染得到控制，体温逐渐降至正常；病人情绪稳定，积极主动配合治疗；病人未发生并发症，或出现后能及时处理；病人了解本病的预防保健知识。二狭二闭主狭主闭症状吸血咳嘶右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（难痛晕）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状体征二尖瓣面容、心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部收缩期高调吹风样杂音A收缩期吹风样杂音迟脉周围血管征、E舒张期高调叹气样杂音杂音受累部位左房-右室左房-左室左室左室X线梨形向左扩大心影可正常靴形四种瓣膜病特征对比思考题劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为

A.强心

B.利尿

C.主动脉瓣球囊成型术

D.静点硝酸甘油

E.主动脉瓣瓣膜置换术

答案：E思考题风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是A.二尖瓣及三尖瓣B.三尖瓣及肺动脉瓣C.主动脉瓣及肺动脉瓣D.二尖瓣及主动脉瓣E.二尖瓣及肺动脉瓣答案：D思考题风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.三尖瓣狭窄D.主动脉瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全答案：D思考题风心病患者因心衰而用地高辛0.25mg，每日2次，共10天，同时并用双氢克尿噻，出现心动过速，频发室性期前收缩，血钾3.1mmol/L，正确处理是A.继续服用地高辛B.停用地高辛，加用西地兰C.停用地高辛，加用利多卡因D.停用地高辛，静点钾盐，静注苯妥英钠E.停用地高辛，静点钾盐答案：D思考题女性，28岁，既往有关节痛史，劳累后心悸，气短3年，下肢水肿3个月。x线示左右心室扩大，左房增大，食管局限压迹，血压130/50mmHg，有枪击音。最可能的诊断A.风心病二尖瓣狭窄B.风心病二尖瓣狭窄兼关闭不全C.风心病二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全D.风心病主动脉瓣关闭不全E.心肌病答案：C思考题与乙型溶血性链球菌反复感染有关的心脏病是

Ａ.病毒性心肌炎

Ｂ.肺源性心脏病

Ｃ.高血压性心脏病

Ｄ.慢性风湿性心脏瓣膜病

Ｅ.冠状动脉粥样硬化性心脏病答案：D思考题患者，女性，59岁。

风湿性心脏病伴二尖