《内科护理》课件-第4章 第10节 上消化道大出血病人的护理

第十节上消化道大量出血病人的护理难点重点和难点重点上消化道出血的病情观察概念、身体状况、治疗原则、病例导入病人男，54岁，呕血1天入院，量不详。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃，P125次/min，BP：80/50mmHg，R25次/分。一般情况差，神志恍惚、呼吸急促，面色苍白，四肢厥冷巩膜黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。腹软隆起，移动性浊音（＋），24h尿量300ml，Hb：68g/L。该病人呕血的原因是什么，判断其出血量。该如何进行抢救？概述上消化道大出血：指屈氏韧带以上的消化道，（食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠）病变引起的出血，在数小时内其失血量超过1000ml或循环血容量的20%。表现：呕血和（或）黑便常伴有急性周围循环衰竭甚至引起失血性休克。定义概述【病因】消化性溃疡---最常见食管胃底静脉曲张破裂—其次急性糜烂出血性胃炎胃癌常见的出血病因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡【病因】上消化道邻近器官或组织疾病胆道出血：胆结石、胆管癌胰腺疾病：胰腺癌主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管【病因】血管性疾病：过敏性紫癜血液病：白血病、血友病等急性感染：流行性出血热、钩体病等应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等全身性疾病【护理评估】消化性溃疡、肝硬化、胰腺疾病病史消化道手术史服用肾上腺糖皮质激素或刺激性食物、酗酒、过度劳累、精神紧张等重大创伤、休克及急性传染病病史既往有无出血及诊治情况健康史呕血：咖啡渣样：胃酸作用形成正铁血红素。鲜红或有血块：出血量大，呕出速度快。黑便：柏油样：血红蛋白的铁，经肠内硫化物作用形成硫化铁。暗红甚至鲜红色：出血量大，在肠内推进快。【护理评估】身体状况1.呕血与黑便上消化道出血表现是呕血还是黑便与什么有关？起初表现：头晕乏力、心悸出汗、恶心、晕厥休克早期：P↑、脉压↓、BP正常休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓【护理评估】身体状况2.失血性周围循环衰竭收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差低于25-30mmHg进入休克态表现：血尿素氮↑，一般不超过14.3mmol/L机理：血液入肠道，蛋白质在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下，氮潴留。【护理评估】身体状况3.氮质血症表现：多于24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天。机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。【护理评估】身体状况4.发热早期出血：红细胞、血红蛋白、血细胞比容无明显变化。急性出血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现。慢性出血：小细胞低色素性贫血。网织红细胞：24小时升高，4－7天达高峰。白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复。【护理评估】身体状况5.血象变化1.实验室检查：

测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容肝、肾功能，粪便隐血试验估计失血量，动态观察有无活动性出血判断治疗效果及协助病因诊断【护理评估】辅助检查2.内镜检查：首选检查多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查明确诊断及对出血灶进行止血治疗【护理评估】辅助检查3.X线钡餐造影检查：

在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。【护理评估】辅助检查【护理评估】是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止了吗？什么原因引起的出血？诊断思路【护理评估】存在：大便隐血试验阳性；呕血、黑粪；失血性休克、周围循环衰竭；早期识别：直肠指诊排除消化道以外的原因：咯血、口鼻咽出血上消化道出血的确立【护理评估】便潜血（+）——＞5ml/d黑便——＞50-100ml/d呕血——＞250-300ml/d全身症状——＞400ml/d周围循环衰竭——＞1000ml/d最有价值的标准：动态观察血压和心率出血量的评估【护理评估】反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗无改善或波动Hb、RBC、Hct持续下降，网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止仍在继续出血急救原则：抗休克，积极补充血容量补充血容量；止血治疗；病因治疗；纠正水电解质失衡。【护理评估】治疗原则及主要措施先救命，后治病！！1.一般抢救措施：体位？给氧？饮食？【护理评估】治疗原则及主要措施2.积极补充血容量快速；先用生理盐水、林格液、低右及血浆代用品；及早输血---浓缩红细胞；严重活动性出血--全血；肝硬化病人---输新鲜血；【护理评估】治疗原则及主要措施紧急输血体征：估计失血量＞全身血容量的15％改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白＜70g/L，或血细胞比容＜25%【护理评估】治疗原则及主要措施血容量补足的参考指标：P快、弱变为正常有力四肢末端转温、红润收缩压接近正常或正常脉压差＞30mmHg尿量＞25ml/h中心静脉压恢复正常【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——药物止血抑制胃酸分泌机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助凝血,减慢血块溶解。适应症：所有原因引起的消化道出血药物：H2RA：雷尼替丁、西米替丁

PPI：奥美拉唑、泮托拉唑【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——药物止血垂体后叶素机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流不良反应：腹痛、血压升高、心律失常建议：与硝酸甘油同时用禁忌：冠心病【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——药物止血生长抑素及其衍生物机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠道及胰腺内外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。药物：奥曲肽、施他宁【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——内镜下止血活动性出血、暴露血管的溃疡—高频电灼止血食管胃底静脉曲张—注射硬化剂、组织粘合剂至曲张静脉【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——内镜下曲张静脉结扎法机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺血坏死，血栓形成。绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅溃疡→疤痕愈合，血管闭塞。【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】治疗原则及主要措施3.止血措施——三腔二囊管压迫止血3.止血措施——三腔二囊管压迫止血适用于：食管胃底静脉破裂出血。并发症多：吸入性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律失常。早期再出血率高。不推荐作为首选措施。【护理评估】治疗原则及主要措施【护理评估】三腔二囊管使用方法【护理评估】3.止血措施——外科治疗适应症：内科治疗无效应尽量避免经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者治疗原则及主要措施【常用护理诊断/问题】体液不足与上消化道大岀血有关活动无耐力与上消化道大岀血引起失血性周围循环衰竭有关有窒息的危险与血液反流入气管有关恐惧与突然发生上消化道大岀血及害怕其对生命有威胁有关潜在并发症休克【护理目标】病人无继续出血征象。病人日常活动耐力能够增加。病人无误吸和窒息出现。病人恐惧减轻或消失。病人未发生休克，或休克被及时发现并得到及时处理。1.休息与体位大岀血时应绝对卧床休息，取舒适体位或去枕平卧位，下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐是头偏向一侧，避免误吸。【护理措施】一般护理2.饮食护理大量岀血病人应嘱暂禁食。对于少量岀血无呕吐者可给予温凉流质。岀血停止24～48h后嘱病人进食易消化的半流质、软食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。【护理措施】一般护理1.观察生命体征：密切观察病人生命体征、神志、尿量、皮肤色泽及肢端温度的变化。2.估计出血量：观察呕血及黑便的颜色、性状、量及次数。【护理措施】病情观察【护理措施】病情观察分级失血量临床表现BPPHb（g/L）轻度＜500不引起全身症状，仅头晕、乏力正常正常不变中度500-1000眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、面色苍白收缩压↓100次/min70-100重度＞1500神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压↓↓120次/min，细弱摸不清＜70反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进。循环衰竭无改善。Hb、RBC、HCT↓↓，网织红细胞计数持续增高。血尿素氮持续或再次增高。休克症状无改善。继续出血或再出血判断【护理措施】病情观察建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物（垂体后叶素）不良反应。【护理措施】用药护理留置的方法及步骤三腔管从病人鼻腔送入胃气囊注入空气150-200ml，使胃气囊充气。以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100-150ml。【护理措施】对症护理三腔二囊管的护理每2-3h检查气囊压，压力不足应注气增压。每12-24h放松食管气囊，以防发生压迫性溃疡放气前，放松牵引→先放食道气囊→口服石蜡油20～30ml→再放胃囊气囊，每次放气时间为30分钟。松开食道囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。【护理措施】对症护理三腔二囊管的护理三腔二囊管拔管放置72小时，可考虑拔管。拔管前应放气→观察12h胃管内无出血性胃内容抽出口服液体石蜡油20～30ml→10分钟后，缓慢拔管，以免拔管时损伤粘膜再出血并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位。

【护理措施】对症护理三腔二囊管的护理拔管后观察：拔管后可能会继续出血，拔完随时观察呕血、黑便的情况及生命体征。止血失败：如果超过3天仍不能止血，则考虑手术治疗。【护理措施】对症护理三腔二囊管的护理1.疾病知识指导：向病人及家属详细介绍引起消化道岀血的主要病因、诱因、发生发展过程、治疗及预后，减少再次岀血的危险。【护理措施】健康指导2.饮食指导消化性溃疡引起出血者：饮食规律、卫生、多进食营养丰富、易消化食物，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。【护理措施】健康指导食管胃底静脉曲张破裂出血：高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。【护理措施】健康指导无渣半流质全流质半流质少渣软食流质：米汤、藕粉、低糖米粉半流质：稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥3.用药指导消化性溃疡病人应尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物，如阿司匹林、激素类药物。【护理措施】健康指导【护理评价】岀血停止，生命征平稳活动耐力增加出现误吸和窒息恐惧程度减轻或改善发生休克，或发生休克后被及时发现及时处理思考题上消化道出血，可表现为呕血及黑便，主要取决于

A.出血的速度和量

B.出血部位和高低

C.病变的性质

D.凝血机制

E.胃肠蠕动情况

答案：A思考题对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项

A.临床观察判定

B.吞少量稀钡检查

C.红细胞比容测定

D.凝血因子的检查

E.急诊胃镜检查

答案：E

思考题女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是：A.食管静脉曲张破裂出血B.消化性溃疡并出血C.急性胃粘膜病变D.