《内科护理》课件-第5章 第04节 肾衰竭病人的护理

第四节肾衰竭病人的护理第五章泌尿系统疾病病人的护理重点和难点重点难点发病机制、治疗原则临床表现、护理措施概述

肾衰竭：指各种肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或全部丧失的一种病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。概念概述急性肾衰竭病情进展快速，肾血流供应不足（外伤/烧伤）；肾毒性药物；肾脏因某种因素阻塞造成功能损害。慢性肾衰竭长期的肾脏病变，导致肾功能逐渐下降，造成肾衰竭。一、慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）慢性肾衰竭（CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭肾小球滤过率下降代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状临床综合征概述概念分期Ccr(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)代偿期（肾功能不全）50-80133-177

<9失代偿期（氮质血症期）20-50186-442

>9肾衰竭期10-25>451-707>20肾衰竭晚期（尿毒症期）＜10≥707概述我国CRF分期方法我国病因排序肾小球肾炎(49.9%)糖尿病肾病(14.5%)高血压肾病(9.6%)狼疮性肾炎梗阻性肾病多囊肾【病因及发病机制】欧美病因排序糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾病因【病因及发病机制】发病机制健存肾单位学说01肾小球高滤过学说02肾小管高代谢学说03尿毒症毒素学说04各种病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭【病因及发病机制】发病机制健存肾单位学说【病因及发病机制】残余肾小球代偿性肥大、硬化残余肾单位“三高”肾单位破坏肾功能下降发病机制肾小球高滤过学说高灌注、高压力、高滤过【病因及发病机制】肾功能下降肾单位破坏残余肾小管代谢亢进肾小管间质炎症及纤维化发病机制肾小管高代谢学说尿毒症毒素学说【病因及发病机制】排泄和代谢功能下降，水、电解质和酸碱平衡失调；尿毒症毒素对肾脏的毒性作用；肾脏分泌功能障碍，EPO↓-肾性贫血；骨化三醇↓-肾性骨病。发病机制尿毒症毒素●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素、多肽等）●大分子毒性物质（蛋白质、核酸等）【病因及发病机制】发病机制肾脏疾病病史：肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性肾病。全身性疾病：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。导致肾衰竭的危险因素：贫血、高脂血症、营养不良、肾毒性药物。【护理评估】健康史早期没有任何临床症状。全身各系统均可能受累，临床表现广泛。【护理评估】身体状况1.水、电解质和酸碱平衡失调1】水、钠：水钠潴留、水肿2】钾：高血钾症、低钾血症3】酸中毒：代酸4】钙和磷：高磷低钙

5】高镁血症

【护理评估】身体状况2.心血管系统-最严重高血压：容量负荷、RASS激活。心力衰竭：常见死因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)。动脉粥样硬化：冠心病、血管钙化。心包炎：毒素蓄积、低蛋白血症、心衰。【护理评估】身体状况钙化性尿毒症动脉病变3.呼吸系统症状：代谢性酸中毒，呼吸深而长。体液过多致肺水肿。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。肺充血引起肺水肿，X线检查可见“蝴蝶翼”征。【护理评估】身体状况“蝴蝶翼”征4.胃肠道症状-最早、最常见原因：1】毒素刺激胃肠粘膜。2】水电解质酸碱失衡。表现：纳差.腹胀.恶心.呕吐.腹泻，唇舌溃烂，口中尿臭味，严重有消化道出血。【护理评估】身体状况5.血液系统贫血：正细胞正色素性。出血：血小板减少.功能减退、凝血功能异常。感染：白细胞减少。【护理评估】身体状况6.神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中。性格改变.抑郁.记忆力↓，神经肌肉兴奋性↑：肌肉颤动、痉挛、嗝逆。尿毒症：精神异常.惊厥.昏迷。周围神经：肢端袜套样分布感觉，也可出现疼痛、烧灼或麻木感。【护理评估】身体状况7.内分泌、代谢失调胰岛素、胰升糖素作用延长。甲状旁腺功能亢进。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。高尿酸血症。脂代谢异常。【护理评估】身体状况8.肾性骨病原因：1】钙磷代谢异常。

2】继发性甲旁亢。表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化。【护理评估】身体状况9.皮肤症状皮肤瘙痒：钙盐在皮肤及神经末梢沉积。面部肤色萎黄，浮肿感（尿毒症面容）。下肢浮肿、皮肤粗糙、弹性差。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶。【护理评估】身体状况10.易并发感染原因：细胞免疫功能下降。常见感染：肺部、尿路、皮肤感染。透析患者动静脉瘘感染。肝炎病毒感染。【护理评估】身体状况消化系统心血管系统呼吸系统骨骼系统皮肤内分泌系统血液系统神经精神系统免疫系统水电解质酸碱恶心、呕吐、食欲不振贫血、出血、感染尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫↓继发感染代酸、K+、Na+高钙、低磷高血压、心衰、心包炎骨折、骨质疏松深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺↑甲状腺↓性腺↓血液Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。【护理评估】辅助检查尿液少尿＜1000ml/d、无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。【护理评估】辅助检查【护理评估】肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超

双肾缩小辅助检查一、非透析治疗【护理评估】

治疗原则及主要措施二、肾脏替代治疗透析疗法肾脏移植血液透析腹膜透析1.病因治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭。和水电解质紊乱。2.营养疗法足够热量和脂肪、优质低蛋白、低磷+必须氨基酸。【护理评估】治疗原则及主要措施一、非透析治疗3.药物治疗（1）纠正水电解质紊乱酸中毒：维持钙磷：碳酸钙、葡萄糖酸钙。维持水钠：

水肿：限盐、限水。

脱水：补液（前一日尿量+500ml）。【护理评估】治疗原则及主要措施一、非透析治疗3.对症治疗维持钾平衡：低钾：口服K＋、含K＋食物。高钾：限K＋、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、透析。纠正代酸：NaHCO3【护理评估】治疗原则及主要措施一、非透析治疗3.对症治疗（2）心血管系统：高脂血症：低脂饮食，降血脂。高血压（目标130/80mmhg)

限盐限水、利尿剂。

ACEI、ARB、ß受体阻滞剂。【护理评估】治疗原则及主要措施一、非透析治疗3.对症治疗心力衰竭尿毒症性心包炎【护理评估】心包穿刺切开引流限盐限水、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄治疗原则及主要措施一、非透析治疗1.透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。2.肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。【护理评估】治疗原则及主要措施二、肾脏替代治疗腹膜透析血液透析二、急性肾衰竭（actuterenalfailure，ARF）概述各种病因引起在短期内（数小时或数天）出现肾功能急剧地进行性下降而出现的综合征主要表现：肾小球滤过率下降--氮质血症肾小管功能障碍--水电解质紊乱酸碱失调概念来时，匆匆；来势，汹汹！【概述】ARF广义ARF狭义ARF：急性肾小管坏死肾前性肾后性肾性分类1.肾前性血容量减少。有效动脉血流量减少：心输出量减少。＞6h低灌注，肾小管上皮细胞损伤→急性肾小管坏死。【病因与发病机制】病因2.肾后性由泌尿道的急性阻塞所致。【病因与发病机制】病因3.肾性：肾实质性【病因与发病机制】病因肾小管疾病：急性肾小管梗阻急性肾小管坏死肾血管疾病：微血管疾病小血管炎肾间质疾病【病因与发病机制】发病机制肾血流动力学异常缺血-肾血浆流量下降是导致肾缺血的原因。肾小管上皮代谢障碍缺氧-肾小管上皮代谢障碍--ATP↓，细胞肿胀，能量代谢障碍。肾小管上皮脱落，管腔中管型形成肾小管堵塞造成压力过高，即可影响肾小球滤过，可加重已有的组织水肿。询问有无导致血流灌注不足的疾病。有无尿路梗阻。有无接触毒素、药物、造影剂等可能导致肾小管损伤的因素。【护理评估】健康史急性肾小管坏死--最常见的原因。分为两型：▲少尿型（尿量＜400ml/d）▲非少尿型（尿量＞400ml/d）【护理评估】少尿期多尿期恢复期身体状况1.少尿期：主要阶段，约1-2周（或长达4-6周）。表现：尿量骤减或逐渐减少，数小时或数日出现少尿/无尿。少尿期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿期，表明病情在加重。【护理评估】

少尿型身体状况（1）全身表现消化系统：（最早）恶心、呕吐，腹泻，出血。呼吸系统：呼吸困难，咳嗽，胸痛，肺部感染。神经系统：头晕头痛，四肢发麻，嗜睡，意识障碍，抽搐，昏迷。【护理评估】身体状况少尿型（1）全身表现循环系统：高血压，心力衰竭，心律失常。血液系统：出血，贫血。感染：主要死因之一，合并多器官功能衰竭。【护理评估】身体状况少尿型（2）水电解质酸碱失调代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长。高钾血症（重要死因）四肢麻木、心律不齐、室颤、心脏骤停。其他低钠、低钙、高磷血症。【护理评估】身体状况密切观察！尽早发现！及时纠正！少尿型2.多尿期：少尿期或无尿期后，尿量＞400ml/d：多尿期开始。持续2周时间，尿量可＞3000ml。【护理评估】少尿型身体状况3.恢复期：进入恢复期，持续6个月。肾功能逐渐恢复正常。部分肾功能不能恢复，则可能永久性损害。【护理评估】少尿型身体状况血液检查少尿期轻、中度贫血。血肌酐和尿素氮进行性上升。血pH值＜7.35。高血钾＞5.5mmol/L---少尿期。低血钾＜3.5mmol/L---多尿期。低血钠＜130mmol/L---稀释性。【护理评估】辅助检查尿液检查尿蛋白+～++尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红、白细胞。尿比重降低＜1.015。尿渗透浓度＜350mmol/L。尿钠增高，20～60mmol/L。【护理评估】辅助检查1.起始期：纠正可逆的病因，预防额外的损伤治疗原发病。补充血容量，维持足够的有效循环血量。纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。【护理评估】治疗原则及主要措施2.维持期（少尿期）1.卧床休息：所有急性肾衰竭病人。2.维持营养：足够营养。3.维持水平衡：以500ml为基础补液量。

补液量＝尿量＋500ml4.纠正可逆病因，预防额外损伤。【护理评估】治疗原则及主要措施5.防治高血钾：高血钾—最常见死亡因。6.透析疗法：腹膜透析、血液透析。【护理评估】治疗原则及主要措施3.多尿期维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症。透析者应维持透析，当症状明显改善后，逐渐减少透析，直至病情稳定。【护理评估】治疗原则及主要措施4.恢复期无需特殊处理，防止脱水和电解质紊乱。给予足够的热量及维生素。适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。【护理评估】治疗原则及主要措施【常用护理诊断/问题】营养失调与限制蛋白饮食、低蛋白血症有关活动无耐力与心脏病变，水、电解质紊乱有关有感染的危险与透析、机体抵抗力下降有关【护理目标】

病人营养状况能够逐渐改善和恢复正常

病人活动耐力能够逐渐增强

病人未发生并发症，或出现并发症能及时发现和处理病人住院期间未发生感染1.休息与活动病情稳定：鼓励适当活动。症状较重或有心肺疾病者，绝对卧床休息。长期卧床者，做床上的主动和被动肢体活动。【护理措施】一般护理2.饮食护理原则：高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠。蛋白质：根据GFR调整，优质蛋白质0.8g/kg.d。热量：35kcal/kg，主要为碳水化合物。其他：补钙、铁及维生素B12。限钾、避免高磷食物、限钠。【护理措施】一般护理观察症状和体征的变化。

准确记录出入液量。

观察并发症表现：高血压、心衰、水电解质紊乱、有无感染。【护理措施】病情观察1.静脉输入必需氨基酸注意输液速度。若有恶心、呕吐，应减慢输液速度，给予止吐剂。【护理措施】用药护理2.重组人促红细胞生成素定期更换注射部位。观察有无头痛、高血压、癫痫发作。定期检查血红蛋白和血细胞比容。【护理措施】用药护理3.骨化三醇监测血钙、磷的浓度。防止皮肤、内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。【护理措施】用药护理4.甘露醇、呋塞米利尿观察有无脑萎缩、溶血、耳聋不良反应。观察有无水电解质紊乱。【护理措施】用药护理做好病室清洁消毒。

留置尿管者，应加强消毒、定期更换尿管和尿液检查卧床及虚弱者，定时翻身，协助做好全身皮肤清洁。保持口腔清洁、舒适。【护理措施】预防感染疾病知识指导。指导病人积极治疗原发病。

避免肾损害的高危因素。【护理措施】健康指导休息与活动指导：急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担。当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量。【护理措施】健康指导出院指导：提高饮食质量，避免伤肾的食物。按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏。对接触毒性物质的人员，可靠的防护措施。预防感冒，注意劳逸结合。【护理措施】健康指导【护理评价】