《内科护理》课件-第9章 第03节 急性脑血管疾病病人的护理

第三节急性脑血管病病人的护理重点和难点身体状况、治疗原则难点重点身体状况、护理措施主要内容疾病概述短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病是指各种脑血管病变或血流障碍所引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。概述定义概述高发病率：我国年发病率城市：219/10万

农村：185/10万高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万

农村：142/10万高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占40%流行病学特点我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1。脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍。社会经济状况、职业和种族，与脑血管疾病发病有关。概述流行病学特点【分类】脑血栓形成脑栓塞脑血管病急性慢性缺血性（脑梗死）出血性TIA＜24h脑卒中蛛网膜下腔出血脑出血【病因及危险因素】1.血管壁病变高血压性动脉硬化-最常见。动脉粥样硬化-最常见。动脉炎：结核、梅毒、结缔组织疾病。先天性血管病：动脉瘤、血管畸形。血管损伤：颅脑手术、穿刺。病因【病因及危险因素】2.心脏病、血液动力学改变心瓣膜病、细菌性心内膜炎、心房纤颤。血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。心脏疾病：心功能不全、心律失常可诱发脑梗死。病因【病因及危险因素】3.血液成分、血液动力学改变血液粘稠度增高、凝血机制异常。血容量改变：血容量不足、血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病。病因【病因及危险因素】4.其他原因栓子：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫。病因【病因及危险因素】危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA其他：肥胖、酗酒、吸烟、脑动脉炎不可干预年龄性别种族遗传因素一级预防发病前预防，针对有卒中危险因素者，治疗高血压、高血脂、高血糖、心脏病、戒烟、减肥。二级预防疾病发生后积极治疗，防止病情加重。三级预防造成残疾后，积极进行功能康复训练，同时防止复发。【预防】短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作（TIA）

由于颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能丧失的症状和体征。概述定义特点：每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。不遗留神经功能缺失症状，但反复发作。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素。TIA好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。概述【病因及发病机制】1.微栓塞主要病因。颈部动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子，进入颅内血管，微栓子在脑内末梢小动脉内停滞→出现TIA症状。微栓子碎裂、随血液流走→血流恢复，症状消失。【病因及发病机制】2.血流动力学改变颈内动脉狭窄＞90％影响脑血流量，尤以椎-基底动脉狭窄多见。休克、心律失常，引起血压突然降低时，发生TIA。【病因及发病机制】3.脑血管痉挛脑动脉硬化后的狭窄形成血液涡流，刺激血管壁发生痉挛。4.其他血小板增多症、红细胞增多症、颅内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。【护理评估】动脉粥样硬化，高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病、严重贫血。有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重失水等血流动力学改变。健康史【护理评估】TIA基本特征发作突然：某一局部的神经功能缺失。短暂性：症状24小时内完全缓解。可逆性：症状可完全恢复，不留神经功能障碍。反复性：每次发作症状相对恒定。身体状况【护理评估】1.颈内动脉系统：病灶对侧：单肢无力、偏瘫、感觉障碍、面瘫。病变侧：短暂单眼失明、一过性黑矇。优势半球缺血：可有失语。身体状况【护理评估】2.椎-基底动脉系统表现：常见：眩晕、耳鸣、恶心呕吐、平衡失调症。特征性表现：跌倒发作（病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）。短暂性全面性遗忘（短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟）。吞咽障碍、构音不清。身体状况【护理评估】1.影像学检查：CT、MRI可见颅内动脉狭窄。2.彩色经颅多普勒：见动脉狭窄，动脉粥样硬化。3.其他：血常规、血脂、血糖可发现血粘度增高、血小板聚集性增加。辅助检查【护理评估】1.病因治疗：预防TIA复发的关键

控制三高，改善心功能、防止颈部过度活动。外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）。神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）。治疗原则及主要措施【护理评估】2.药物治疗：抗血小板聚集剂：阿斯匹林、氯吡格雷；潘生丁，减少微栓子形成。抗凝药物：肝素、华法林，预防TIA频繁发作。治疗原则及主要措施【护理评估】脑血管保护剂：尼莫地平、氟桂利嗪。中医中药治疗：丹参、川芎嗪、红花、三七。治疗原则及主要措施脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。概述定义脑血栓形成脑栓塞脑血栓形成：指供应脑部的动脉血管壁发生狭窄/闭塞/形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，出现相应的神经系统症状和体征。概述脑栓塞：各种栓子随血液进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。概述【病因及发病机制】脑动脉粥样硬化--最常见的病因。脑动脉炎：风湿病、钩端螺旋体感染引起脑动脉炎。先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血小板增多、肿瘤、DIC早期。脑血栓形成【病因及发病机制】栓子来源：心源性、非心源性、来源不明的栓子。最常见的是来自风二狭合并房颤的栓子。动脉粥样硬化--斑块脱落形成栓子。脑栓塞【病因及发病机制】血栓形成脑血管血流中断脑缺血、缺氧脑坏死或软化功能障碍发病机制【病因及发病机制】脑神经元的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感脑血流阻断30秒，脑代谢即可发生改变。1分钟后--神经元停止功能活动。5分钟后--缺血区神经元死亡。发病机制6-24h内--缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞有缺血改变。24-48h内--脑梗死灶中央组织坏死。之后病变区液化变软，周围组织水肿和点状出血。液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。【病因及发病机制】发病机制【护理评估】动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作。风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死。诱因：失水、大出血、心力衰竭及心律失常；高钠、高脂饮食，烟酒嗜好。脑卒中家族史。健康史【护理评估】好发于中年以后，多见50－60岁以上病人。常在安静/休息发病，1-3天达高峰。多见早晨醒来：语言障碍、一侧肢体瘫痪，多数病人意识清楚。先兆：部分病人发作前有前驱症状（头痛、头晕等），约25%人有TIA发作史。身体状况脑血栓形成【护理评估】神经系统体征由脑血管闭塞的部位及梗死范围决定。常见眩晕、头痛、失语、偏瘫、偏身感觉障碍。轻者：治疗后短期内缓解，不留后遗症。严重：出现意识障碍、脑疝甚至死亡。身体状况脑血栓形成【护理评估】好发部位：脑部大血管分叉处、弯曲和汇合处。颈内动脉、大脑中动脉多见。身体状况脑血栓形成【护理评估】临床分型可逆性缺血性神经功能缺失：病人症状和体征持续时间超＞24h，但在1-3周内恢复，不留后遗症。完全型卒中：起病6h内达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。一般为大面积的脑梗死。身体状况脑血栓形成【护理评估】进展型卒中：缺血症状在48h内逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。缓慢进展型：症状起病2周后仍逐渐发展，多见颈内动脉颅外段血栓形成。身体状况脑血栓形成【护理评估】发生于任何年龄阶段，多见青壮年。多在活动中发病，起病迅速。神经系统表现与脑血栓形成相似。严重者，突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内压增高继发脑疝而死亡。部分病人可伴肾、脾、肠、肢体、视网膜血管栓塞表现。身体状况脑栓塞【护理评估】1.影像学检查CT检查：最常用，发病当天多无改变，但可排除脑出血，24小时以后脑梗死区出现低密度灶。MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位。辅助检查正常头颅CT头部CT扫描低密度梗死区【护理评估】2.脑脊液检查

适用诊断还不能确定的情况。一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变为出血性梗死可含血。3.血液检查血常规、血糖、血脂、凝血功能。辅助检查【护理评估】4.脑血管造影（DSA）脑血管病变检查金指标。发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。辅助检查【护理评估】脑血管疾病首选辅助检查口诀脑血管病最常见，出血、梗死难分辨，CT就能说了算，高低密度容易看（CT为首选检查，高密度为脑出血，低密度为脑缺血）辅助检查治疗原则改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压。恢复期治疗原则：促进神经功能恢复。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

通常按病程可分为急性期（1-2周）恢复期（2周-6个月）后遗症期（6个月以后）重点是急性期的治疗【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

急性期（1-2周）1.溶栓治疗：适应症：年龄小于70岁，无意识障碍。CT排除出血且无低密度病灶。血压低于200/120mmHg。近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

溶栓时间窗：发病6小时内。常用制剂：尿激酶、链激酶。目的：尽快恢复缺血区的血液供应。并发症：脑出血、蛛网膜下腔出血。

【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

2.调整血压：急性期血压，维持在发病前稍高的水平，除非血压过高，一般不使用降压药。病后24-48h血压过高（收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg），可用卡托普利、钙通道阻滞剂降压药物。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

3.改善脑血液循环：低分子右旋糖酐。4.防治脑水肿：20％甘露醇或同时使用地塞米松。2-4次/天，连用7-10天。大面积梗死治疗适当延长。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

5.抗凝及抗血小板聚集：肝素、阿司匹林。促进侧支循环，防止缺血性脑卒中发作。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

6.高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。7.控制血糖4-8mmol/L。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

恢复期治疗目的：促进神经功能恢复。措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等。【护理评估】治疗原则及主要措施脑血栓形成

原则上与脑血栓形成相同。积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。【护理评估】治疗原则及主要措施脑栓塞躯体活动障碍与肢体麻木偏瘫或平衡能力降低有关。语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关。吞咽障碍与意识不清、延髓麻痹有关。焦虑与肢体瘫痪、感觉障碍有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝等。【常见护理诊断/问题】病人日常生活自理能力能得到恢复。病人能够采取有效的沟通方式表达自己的情感和需要。病人吞咽障碍得到逐渐缓解。病人保持乐观情绪，积极配合治疗和护理。未发生并发症，或发生并发症及时被发现并得到处理。【护理目标】【护理措施】1.休息与活动急性期--绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织。恢复期--鼓励独立完成生活护理。适量运动，改善心脏功能，增加脑部血流量。一般护理【护理措施】2.环境与安全头部禁用冷敷。肢体感觉障碍，避免高温或过冷刺激，禁用热水袋。感觉过敏，避免不必要的刺激。下肢深感觉障碍，避免夜间独自行走。一般护理【护理措施】3.饮食护理

高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食。有吞咽困难、呛咳，予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时予鼻饲。一般护理【护理措施】监测病人生命体征、意识、瞳孔，血压过高或过低。神经系统表现，及时发现脑缺血加重，颅内压增高，发现异常报告医师，协助处理。观察有无栓子脱落现象。病情观察【护理措施】1.抗凝剂、溶栓剂：皮肤粘膜出血，定时测出凝血时间消化道、颅内出血征象备维生素K、硫酸鱼精蛋白，以便于出血并发症的处理。用药护理【护理措施】2.扩血管药物：尼莫地平扩血管，导致头部胀痛、颜面发红、血压降低。监测血压，减慢滴速（＜30滴/分钟）。用药护理【护理措施】3.低分子右旋糖酐：可出现发热、荨麻疹过敏反应注意观察，必要时做过敏试验4.甘露醇：30min内输完长期大量使用易导致肾损害，监测尿常规、肾功。用药护理【护理措施】5.抗血小板药物不良反应胃肠道反应及白细胞减少。阿司匹林饭后服用。用药护理【护理措施】偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形。及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。对症护理【护理措施】吞咽障碍护理：了解吞咽情况能自行进食，选择流食、半流食/软食，避免刺激性食物，少量多餐。面肌麻痹，将食物送至健侧舌根部，避免使用吸水管，进食后保持坐位30～60min。床旁备齐吸引装置。不能进食，予鼻饲。对症护理【护理措施】1.疾病知识指导介绍本病的基本知识。教会康复训练方法。遵医嘱用药，定期复查，有异常表现就医。健康指导【护理措施】2.生活方式指导选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。生活规律，适量体力活动。改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。健康指导【护理措施】3.预防复发动态监测血压、血糖、血脂变化和心脏功能。头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、吐词不清或进食呛咳、发热使，及时就诊。健康指导【护理措施】4.康复指导急性期后尽早开始肢体功能锻炼，病情平稳72小时后开始训练。与家属和病人共同制订康复训练计划。健康指导日常生活自理能力逐渐恢复。病人能够采取有效的沟通方式表达自己的情感和需要。病人吞咽障碍得到逐渐缓解。病人保持乐观情绪，积极配合治疗和护理。未发生并发症，或发生并发症及时被发现并得到处理。【护理评价】脑血栓形成的最常见病因是：

A．高血压

B．脑动脉粥样硬化

C．各种动脉炎

D．血压偏低

E．红细胞增多症

答案：B思考题脑血栓形成患者超早期行溶栓治疗的时间窗规定为：

A.

6小时内

B.

8小时内

C.

12小时内

D.

3天内

E.

1周内

答案：A思考题52岁，脑梗死后第3日出现意识不清，血压190/100mmHg，左侧偏瘫，脑压280mmH2O，宜首选的治疗药物是：

A.降压药

B.扩张血管药

C.尿激酶静点

D.20%甘露醇静点

E.小分子肝素腹部皮下注射

答案：D思考题女患，62岁，晨起出现讲话不清，右侧肢体无力，2日后病情加重。血压148/80mmHg，意识清，运动性失语，右侧偏瘫。可完全排除的诊断是：

A.脑栓塞

B.

脑血栓形成

C.TIA

D.

脑出血

E.

腔隙性脑梗死

答案：C思考题38岁女患，洗衣服时突发右侧肢体活动不灵。查体：意识清楚，失语，二尖瓣区可闻及双期杂音，心房纤颤，右侧偏瘫，右偏身痛觉减退。最可能的诊断是：

A.

脑血栓形成

B.

脑栓塞

C.

脑出血

D.

蛛网膜下腔出血

E.

TIA答案：B思考题脑出血的预后与哪种因素有关

A.出血量

B.并发症严重程度

C.出血部位

D.出血量和部位

E.出血量、部位及并发症严重程度答案：E思考题对急性脑梗死患者，下列那种情况不适于溶栓治疗：

A．发病6小时内

B．CT证实无出血灶

C．病人无出血素质

D．出凝血时间正常

E．头部CT出现低密度灶答案：E思考题观看视频脑出血脑出血：指原发性脑实质内的出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆。概述定义高血压--最常见原因高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。【病因及发病机制】高血压并发细小动脉硬化：最常见病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。颅内动脉瘤：先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，使其顶端增大。病因脑静脉畸形：血管壁发育异常，常较容易出血。其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤。【病因及发病机制】病因【病因及发病机制】血管壁病变，血流冲击致脑小动脉形成微动脉瘤，血压剧烈波动时，微动脉瘤破裂出血。脑动脉外膜及中层较薄弱，血压升高时，血管容易破裂。基底节区脑出血占脑出血70%，以壳核出血最常见。发病机制高血压性脑出血好发部位：大脑基底节区，此处豆纹动脉受血流冲击大，此动脉最易破裂。壳核、丘脑出血常累及内囊，并以损害内囊为突出表现，又称内囊区出血。脑出血→周围脑组织水肿→颅内压升高→脑组织移位→脑疝→死亡。【病因及发病机制】发病机制脑出血好发部位【护理评估】高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病。家族史。情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动、排便诱因。性格特点、生活习惯、饮食结构。健康史【护理评估】发生在50－70岁，男性多见，冬春季发病多。在活动/情绪激动发生，病前无预兆，少数有头痛，头晕，肢体麻木症状。血压升高，出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带鼾音，呈潮式呼吸或不规则呼吸。临床表现因出血量及出血部位不同而异。身体状况【护理评估】1.壳核出血（属于基底核区出血）最常见。因病变累及内囊，出现典型三偏征

（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向偏盲）。出血累及优势半球伴失语。累及下丘脑伴高热、消化道出血。出血量较大，临床症状重，并发脑疝死亡。身体状况双眼对侧同向偏盲【护理评估】2.丘脑出血（属于基底核区出血） 对侧偏瘫、偏身感觉障碍。深感觉障碍明显，瘫痪轻。特征性：双眼球向下凝视。身体状况【护理评估】3.脑干出血小量出血：无意识障碍、交叉瘫痪、共济失调性瘫痪。大量出血：脑干受压，针尖样瞳孔（特征性表现），中枢性高热，中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪。24-48h内死亡。身体状况【护理评估】4.小脑出血（平衡感觉）少量出血：患侧共济失调、眼球震颤、行动不稳，多无瘫痪。大量出血：12-24h内出现颅内压增高、昏迷、枕骨大孔疝形成死亡，压迫脑干，针尖样瞳孔。身体状况小脑【护理评估】5.脑室出血轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者：昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔→散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡。身体状况【护理评估】1.影像学检查CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影：检出更细微病变。辅助检查脑组织的缺血脑组织的出血【护理评估】2.脑脊液检查在无CT检查条件，无明显颅压增高表现时，脑脊液压力增高，多为血性脑脊液。辅助检查1.一般治疗绝对卧床、少搬动、减少探视、保持呼吸道通畅。昏迷者，清除口鼻咽部分泌物。水、电解质平衡，每日补液量=尿量+500ml。防治并发症(如泌尿道感染、肺炎、褥疮)。【护理评估】治疗原则及主要措施2.控制脑水肿、降低颅内压脑水肿→颅内高压→脑疝。20％甘露醇静滴，呋塞米静注。10％甘油溶液500ml静滴，每日1次。【护理评估】治疗原则及主要措施3.控制血压通常可不使用降压药。但血压过高会诱发再出血。血压控制160/95左右。【护理评估】治疗原则及主要措施4.止血药和凝血药用于并发消化道出血或有凝血功能障碍时。6-氨基己酸、对羧基苄胺。【护理评估】治疗原则及主要措施5.外科治疗适应征：发病6-24h内进行去骨瓣减压术。小骨窗开颅血肿清除术。钻孔血肿抽吸术。脑室穿刺引流术。【护理评估】治疗原则及主要措施蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。概述定义概述蛛网膜下腔在哪呢？1.自发性：分原发性和继发性两种。原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。2.外伤性概述继发性原发性概述蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%，各年龄组均可发病，青壮年多见。流行病学特点【病因与发病机制】先天性动脉瘤:最多见，好发于20-40岁，女多于男。脑血管畸形。高血压动脉硬化性动脉瘤。其他：如脑动脉炎、血液病，抗凝治疗并发症。病因好发动脉分叉部，80-90%见于基底动脉环前部。原因：动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失。血流涡流冲击下，形成动脉瘤，多呈囊状。【病因与发病机制】发病机制【病因与发病机制】血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水发病机制【护理评估】先天性动脉瘤、颅内血管畸形、高血压、动脉粥样硬化；血液病、糖尿病、颅内肿瘤、抗凝治疗。诱因：突然用力、情绪激动、酗酒等。病人过去有无类似发作及诊治情况。健康史【护理评估】1.可见任何年龄段：30-60岁，好发动脉瘤，女性多于男性。青少年多见脑血管畸形。＞50岁，多以动脉硬化多见。身体状况【护理评估】2.诱因：发病前多有明显诱因，剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒。少数可在安静条件下发病。3.先驱症状：1/3患者动脉瘤破裂：数日/数周前/头痛、恶心、呕吐渗漏症状。身体状况【护理评估】4.主要症状典型表现：异常剧烈全头痛，可持续数日不变，2周后缓慢减轻。伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有意识障碍。身体状况【护理评估】5.脑膜刺激征特征性体征。颈项强直，克尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。身体状况?脑膜刺激征1.颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。脑膜刺激征3.Brudzinski征：病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。脑膜刺激征【护理评估】6.眼底改变视乳头周围、视网膜前，玻璃体膜下出血。急性颅内高压、眼静脉回流受阻所致。身体状况1.再出血--SAH致命并发症。出血后1月内再出血危险性最大。再出血原因--动脉瘤破裂，再次出现头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，复查脑脊液呈鲜红色。【护理评估】身体状况并发症2.脑血管痉挛继发脑梗死。蛛网膜下腔中的血凝块刺激血管。表现为波动性轻偏瘫或失语。【护理评估】身体状况并发症3.脑积水急性脑积水于发病后1周内发生。血凝块堵塞脑脊液循环通路。轻者：嗜睡、思维缓慢。重者：头痛、呕吐、意识障碍。【护理评估】身体状况并发症颅脑CT：首选确诊方法，蛛网膜下腔高密度出血征象。脑脊液检查常见血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。DSA确定动脉瘤位置，确定手术方案。MRI

急性期不采用，有可能诱发再出血。【护理评估】辅助检查治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛。防止复发，降低死亡率，必要时手术治疗。【护理评估】治疗原则及主要措施1.一般处理心电监护，注意心律失常，给氧。须绝对卧床4-6周，头部抬高。调控血压，收缩压＜160mmHg。【护理评估】治疗原则及主要措施2.防治再出血适当使用止血药、抗纤溶药。药物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血环酸。动脉瘤：外科动脉瘤夹闭术。【护理评估】治疗原则及主要措施3.降颅压脱水降颅压，用甘露醇、速尿、白蛋白。药物效果不佳，有脑疝可能。行颞下减压术和脑室引流。【护理评估】治疗原则及主要措施4.防治迟发性血管痉挛钙通道拮抗剂--减轻血管痉挛。有尼莫地平，尼莫通，西比灵。【护理评估】治疗原则及主要措施5.放脑脊液疗法腰椎穿刺放脑脊液，每次放出10-20ml，可降低颅内压。放出血液及分解产物，减少迟发性脑血管痉挛、脑积水的发生。注意：诱发脑疝、颅内感染、再出血。【护理评估】治疗原则及主要措施急性意识障碍与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关。疼痛：头痛与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管痉挛有关。躯体活动障碍与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。语言沟通障碍与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。潜在并发症：脑疝、消化道出血、感染等。【常见护理诊断/问题】病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复。病人自述头痛逐渐减轻或消失。躯体活动能力增加。语言表达能力逐渐恢复。未发生并发症，或发生并发症能及时被发现并得到处理。【护理目标】【护理措施】1．休息与体位急性期--绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°-30°，减轻脑水肿。面瘫，取面瘫侧朝上侧卧位。一般护理【护理措施】2.环境与安全24-48h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。谵妄躁动，加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。一般护理【护理措施】3.饮食护理24h内禁食，生命体征平稳、无颅内压增高症状、严重消化道出血，可进半流食。进食障碍可鼻饲，做好鼻饲管护理消化道出血不能鼻饲，胃肠外营养。一般护理【护理措施】4.保持大便通畅避免用力排便，腹部按摩，提供安全、隐蔽的排便环境遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。一般护理记录生命体征、意识状态、瞳孔变化，判断有无病情加重、并发症发生。观察脑疝先兆表现。观察上消化道出血、有无出血性休克。【护理措施】