2025年老年慢性肾脏病综合管理指南

2025年老年慢性肾脏病综合管理指南2025年老年慢性肾脏病（CKD）综合管理聚焦于个体化、多维度干预，以延缓疾病进展、减少并发症、改善生活质量为核心目标。管理策略需结合老年人生理特点（如肾功能生理性减退、多器官功能衰退、药物代谢能力下降）、共病复杂性（高血压、糖尿病、心血管疾病等）及老年综合征（衰弱、肌少症、认知障碍）制定，具体内容如下：一、基础评估与风险分层1.肾功能评估：采用CKDEPI公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），优先联合胱抑素C检测以提高准确性；尿白蛋白/肌酐比（UACR）需至少2次非同日检测，区分持续性（≥30mg/g）与间歇性蛋白尿；注意排除尿路感染、心力衰竭等因素对尿蛋白的干扰。2.共病与并发症评估：系统筛查高血压（动态血压监测）、糖尿病（糖化血红蛋白HbA1c、空腹血糖）、心血管疾病（心电图、NTproBNP）、贫血（血红蛋白、铁代谢指标）、矿物质骨代谢异常（iPTH、血钙、血磷、骨密度）及认知功能（MMSE量表）、营养状态（MUST量表、握力测试）。3.风险分层：基于eGFR（G1G5）、UACR（A1A3）、年龄（≥80岁为高危）、共病数量（≥3种为极高危）及营养状态（营养不良为高危），将患者分为低危（G12A1，无共病）、中危（G3A12或G12A3，≤2种共病）、高危（G3A3或G4A12，≥3种共病）、极高危（G4A3或G5，合并心血管事件或严重营养不良）。二、核心干预措施1.血压管理：目标值个体化调整，无糖尿病或心血管病史的80岁以下患者收缩压（SBP）≤130mmHg，80岁以上或合并严重动脉硬化者SBP控制在140150mmHg（避免<130mmHg增加跌倒风险）；优先选择肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi，如ACEI/ARB），但需监测血钾（≥5.5mmol/L需减量）和eGFR（2周内下降>30%需停药）；联合用药可选钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平），避免β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖）和利尿剂（除非容量超负荷）。2.血糖管理：糖尿病患者HbA1c目标为7.5%8.5%（高龄、预期寿命<5年或频发低血糖者放宽至8.5%9.0%）；药物选择优先钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净，eGFR≥20ml/min/1.73m²可用）和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA），避免磺脲类（低血糖风险）和胰岛素（需密切监测）；二甲双胍在eGFR≥45ml/min/1.73m²时可使用，eGFR3044时减量，<30时禁用。3.蛋白尿控制：UACR≥300mg/g者强化RAASi治疗（目标剂量的2/31倍），联合SGLT2i（无论是否合并糖尿病）；UACR30299mg/g者以RAASi单药为主，监测肾功能及血钾；避免非甾体抗炎药（NSAIDs）、造影剂等肾损伤因素，低盐饮食（每日钠摄入≤3g）以减轻蛋白尿。三、并发症管理1.贫血：Hb<100g/L时启动评估，检测血清铁蛋白（SF<100μg/L或转铁蛋白饱和度TSAT<20%提示铁缺乏）；口服铁剂（如多糖铁复合物150mg/d）为一线，46周无效或不耐受者改用静脉铁（如羧基麦芽糖铁）；促红细胞生成素（ESA）仅用于铁剂补足后Hb仍<100g/L或症状明显者，目标Hb维持100120g/L（避免>130g/L增加血栓风险），起始剂量2040IU/kg/周，皮下注射。2.矿物质骨代谢异常（CKDMBD）：eGFR<60时每36个月监测iPTH（目标：G3期3570pg/ml，G45期70110pg/ml）、血钙（2.12.5mmol/L）、血磷（0.81.45mmol/L）；高磷血症首选非钙基磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），避免碳酸钙（高钙血症风险）；iPTH>目标上限时使用活性维生素D（骨化三醇0.250.5μg/d）或非甾体类矿化灶受体激动剂（帕立骨化醇），监测血钙磷乘积<55（mg²/dl²）。四、药物调整与安全性1.肾毒性药物管理：避免或慎用NSAIDs（如布洛芬）、造影剂（需提前水化）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）及马兜铃酸类中药；必须使用时选择肾毒性较低的替代药物（如对乙酰氨基酚替代NSAIDs）。2.剂量调整：根据eGFR调整经肾排泄药物剂量，如β内酰胺类抗生素（头孢呋辛在eGFR<30时减量50%）、利尿剂（呋塞米在eGFR<30时剂量加倍）、抗凝药（达比加群在eGFR<30时禁用）；多重用药患者（>5种）需每3个月评估药物必要性，优先停用疗效不明确或风险大于获益的药物（如长效苯二氮䓬类）。五、营养与康复支持1.营养干预：蛋白质摄入0.81.0g/kg/d（eGFR≥30），eGFR<30时降至0.60.8g/kg（联合α酮酸0.12g/kg/d）；能量摄入3035kcal/kg/d（体重指数≥25时适当减少）；低磷饮食（<800mg/d），避免加工食品、含磷添加剂（如磷酸盐防腐剂）；维生素D补充（骨化三醇或阿法骨化醇）纠正缺乏（25OHD<30ng/ml）。2.康复治疗：每周150分钟中等强度有氧运动（如步行、太极拳），联合抗阻训练（弹力带、哑铃）预防肌少症；平衡训练（单腿站立、障碍行走）降低跌倒风险；认知障碍者进行记忆训练（如数字回忆、物品分类），合并抑郁时使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林，eGFR≥30时常规剂量）。六、随访与终末期决策1.随访频率：极高危患者每13个月随访（监测eGFR、UACR、血生化、Hb），高危每36个月，中低危每612个月；社区医生参与家庭随访，监测体重、血压、尿量及用药依从性。2.ESRD决策：综合评估预期寿命（Charlson指数≥7为<5年）、生活质量（Karnofsky评分<50为差）及患者意愿；高龄（≥85岁）、严重共病（如心功能IV级）或认知障碍者优先保守治疗（症状管理、营养支持）；选择透析者需权衡腹膜透析（居家操作、保护残余肾功能）与血液透析（清除效率高），优先考虑患者活动能力及家庭支持。七、多学科协作与患者教育