2025年慢加急性肝衰竭诊治指南

2025年慢加急性肝衰竭诊治指南一、定义与流行病学慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的急性肝功能失代偿，以短期内出现肝功能进行性恶化及多器官功能障碍为主要表现的临床综合征。慢性肝病基础包括各种病因所致的肝硬化、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。在全球范围内，ACLF的发病率呈上升趋势。其发病受地域、病因等多种因素影响。在亚洲，乙型肝炎病毒（HBV）感染是ACLF最常见的病因；而在欧美国家，酒精性肝病和丙型肝炎病毒（HCV）感染更为常见。此外，随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝病相关的ACLF也逐渐增多。二、病因与诱因病因HBV感染是我国ACLF的主要病因，HBV的再激活可导致肝细胞大量坏死，引发ACLF。HCV感染也可引起慢性肝炎进展至ACLF。酒精性肝病患者长期大量饮酒，可导致肝脏炎症、纤维化，在某些诱因作用下可发生ACLF。非酒精性脂肪性肝病与胰岛素抵抗、代谢综合征密切相关，严重时可发展为肝衰竭。自身免疫性肝病如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等，由于自身免疫反应持续损伤肝脏，也可能出现ACLF。诱因感染是ACLF最常见的诱因，包括细菌感染（如自发性腹膜炎、肺炎等）、病毒感染（如HBV再激活、重叠感染戊型肝炎病毒等）和真菌感染。药物及毒物损伤，如使用肝毒性药物（抗结核药、抗肿瘤药等）、误食毒蘑菇等。其他因素如消化道出血、大量放腹水、手术创伤、电解质紊乱、酒精戒断等也可能诱发ACLF。三、病理生理机制ACLF的病理生理机制复杂，涉及多个环节。在慢性肝病基础上，诱因导致肝细胞大量坏死，肝脏的代谢、合成、解毒等功能严重受损。同时，机体的免疫反应被过度激活，产生大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）等，形成全身炎症反应综合征（SIRS）。SIRS可进一步损伤肝脏及其他器官，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。此外，肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，内毒素入血，也会加重肝脏和全身炎症反应。四、临床表现症状患者常出现乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等非特异性症状。随着病情进展，可出现黄疸进行性加深，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样。还可出现肝性脑病，表现为性格改变、行为异常、意识障碍等。消化道出血也是常见症状，表现为呕血、黑便等。此外，患者可能出现少尿、无尿等肾功能损害表现，以及呼吸困难等呼吸功能障碍表现。体征体格检查可发现患者皮肤、巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，有移动性浊音提示腹水形成，肝脏缩小、脾脏肿大等。五、诊断标准目前国内外有多种ACLF诊断标准。一般来说，ACLF的诊断需满足以下条件：有慢性肝病基础；在短期内（通常为4周内）出现急性肝功能失代偿，表现为黄疸迅速加深（血清总胆红素≥171μmol/L）和凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5或凝血酶原活动度PTA≤40%）；可伴有肝性脑病和（或）其他器官功能障碍。根据器官功能衰竭的数量和严重程度，可将ACLF分为不同等级，有助于评估病情和判断预后。六、实验室及影像学检查实验室检查1.肝功能检查：血清总胆红素、直接胆红素升高，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可升高，也可在肝细胞大量坏死后降低，出现“胆酶分离”现象。血清白蛋白降低，反映肝脏合成功能受损。2.凝血功能检查：INR延长，PTA降低，提示凝血因子合成减少。3.血常规：白细胞计数可升高，提示感染；血小板计数可降低，与脾功能亢进等因素有关。4.肾功能检查：血肌酐、尿素氮升高，提示肾功能损害。5.血氨：肝性脑病患者血氨可升高。6.病原学检查：检测HBVDNA、HCVRNA等，了解病毒复制情况；检测甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物，排除其他肝炎病毒感染。7.自身抗体检查：对于怀疑自身免疫性肝病的患者，检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）等自身抗体。影像学检查1.腹部超声：可观察肝脏的大小、形态、实质回声，有无腹水、门静脉高压等表现。2.CT或MRI：对于肝脏病变的诊断更为准确，可发现肝脏占位性病变、肝内外胆管病变等，有助于鉴别诊断。七、治疗一般支持治疗患者应卧床休息，给予高热量、易消化的饮食，保证足够的热量供应。补充维生素、电解质，维持水、电解质和酸碱平衡。对于有低蛋白血症的患者，可补充白蛋白。病因治疗1.抗病毒治疗：对于HBV相关ACLF，应尽早使用强效、低耐药的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦、替诺福韦酯等，抑制病毒复制，减轻肝脏炎症。对于HCV相关ACLF，可根据患者情况选择合适的直接抗病毒药物（DAA）进行治疗。2.戒酒：对于酒精性肝病相关ACLF，患者必须严格戒酒。3.停用肝毒性药物：对于药物性肝损伤导致的ACLF，应立即停用可疑肝毒性药物，并根据情况使用解毒药物。防治并发症1.肝性脑病：限制蛋白质摄入，保持大便通畅，可使用乳果糖等酸化肠道，减少氨的吸收。使用门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物，纠正氨基酸代谢紊乱。对于严重肝性脑病患者，可考虑使用人工肝支持治疗。2.消化道出血：给予质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂抑制胃酸分泌，使用生长抑素及其类似物降低门静脉压力。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，可采用内镜下套扎、硬化剂注射等治疗方法。3.感染：根据感染的部位和病原体，选择敏感的抗生素进行治疗。对于真菌感染，可使用抗真菌药物。同时，加强支持治疗，提高患者的免疫力。4.肝肾综合征：避免使用肾毒性药物，维持有效血容量。可使用血管活性药物如特利加压素等改善肾灌注，也可考虑肾脏替代治疗。人工肝支持治疗人工肝支持系统包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝。非生物型人工肝如血浆置换、血液滤过、血液灌流等，可清除体内的毒素和炎症介质，改善患者的症状和肝功能。生物型人工肝和混合型人工肝尚处于研究阶段，但具有更好的肝脏支持功能。人工肝支持治疗可作为肝移植前的过渡治疗，也可用于部分患者的病情改善。肝移植对于经积极内科治疗无效的ACLF患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。严格掌握肝移植的适应证和禁忌证，选择合适的时机进行肝移植。术前应积极改善患者的一般状况，控制并发症；术后应加强免疫抑制治疗和并发症的防治。八、预后评估ACLF患者的预后较差，死亡率较高。多种因素可影响患者的预后，如年龄、病因、病情严重程度、器官功能衰竭的数量和类型等。常用的预后评估模型包括终末期肝病模型（MELD）、慢性肝衰竭器官功能衰竭评分（CLIFOF）等，可帮助医生判断患者的预后，