2026年蓝色橡皮疱样痣诊疗指南

2026年蓝色橡皮疱样痣诊疗指南一、概述蓝色橡皮疱样痣综合征（Bluerubberblebnevussyndrome，BRBNS）是一种罕见的、以皮肤和胃肠道海绵状血管瘤为主要特征的疾病，由Gascoyen在1860年首次报道，Bean于1958年对其进行了详细描述并命名。该综合征通常为散发性，少数呈常染色体显性遗传。其发病率较低，可累及全身多个系统，主要临床表现为皮肤蓝色橡皮样结节和胃肠道出血，严重者可导致贫血、失血性休克等并发症，影响患者的生活质量和生存预后。二、病因与发病机制目前，BRBNS的病因尚未完全明确。多数观点认为，它可能与胚胎发育过程中血管分化异常有关。在胚胎发育早期，血管内皮细胞的增殖和分化受到多种基因和信号通路的严格调控。当这些调控机制出现异常时，可能导致血管内皮细胞异常增殖和血管结构紊乱，从而形成海绵状血管瘤。有研究表明，部分BRBNS患者存在体细胞突变，如TEK基因的杂合突变。TEK基因编码内皮细胞特异性酪氨酸激酶受体Tie2，该受体在血管生成、血管稳定和内皮细胞存活等过程中发挥重要作用。TEK基因突变可能导致Tie2信号通路异常激活，促进血管内皮细胞的增殖和血管生成，进而引发BRBNS的病变。此外，遗传因素在BRBNS的发病中也可能起到一定作用。虽然大多数患者为散发性病例，但也有家族性发病的报道，提示常染色体显性遗传的可能性。然而，具体的遗传模式和致病基因仍有待进一步研究。三、临床表现1.皮肤表现皮肤病变是BRBNS的主要特征之一，通常在出生时或儿童期出现，也可在成年后逐渐显现。典型的皮肤损害为蓝色或紫色的橡皮样结节，大小不一，直径从数毫米到数厘米不等。结节质地柔软，边界清晰，表面光滑，可压缩，压迫后颜色变浅，去除压力后迅速恢复原状。这些结节可分布于全身各处，但以躯干、四肢较为常见，也可累及头面部、颈部等部位。皮肤病变一般无明显自觉症状，但在受到摩擦、外伤等刺激时，可能会出现疼痛、出血等情况。2.胃肠道表现胃肠道是BRBNS最常累及的内脏器官，可累及从食管到直肠的整个消化道，以小肠最为常见。胃肠道病变主要表现为海绵状血管瘤，可单个或多个存在。患者常出现胃肠道出血，表现为呕血、黑便或便血，出血量可多可少。长期慢性失血可导致缺铁性贫血，患者出现面色苍白、乏力、头晕、心慌等症状。部分患者还可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化不良症状，严重者可因肠道梗阻、肠套叠等并发症而出现急腹症表现。3.其他表现除了皮肤和胃肠道病变外，BRBNS还可累及其他器官和系统。少数患者可出现中枢神经系统病变，如颅内海绵状血管瘤，可导致癫痫发作、头痛、头晕、视力障碍等症状。此外，还可能累及骨骼、肝脏、脾脏、肺部等器官，引起相应的临床表现，如骨骼疼痛、肝功能异常、脾肿大、咯血等。四、诊断1.临床诊断标准目前，BRBNS尚无统一的诊断标准，主要根据典型的皮肤和胃肠道表现进行临床诊断。诊断要点包括：（1）具有特征性的皮肤蓝色橡皮样结节，多在出生时或儿童期出现。（2）存在胃肠道海绵状血管瘤，可通过内镜检查、影像学检查等发现。（3）排除其他可能导致类似临床表现的疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症、卡波西肉瘤等。2.辅助检查（1）实验室检查：血常规检查可发现贫血，表现为血红蛋白降低、红细胞计数减少。血清铁、铁蛋白等指标降低，提示缺铁性贫血。凝血功能检查一般正常，但在大量出血时可出现凝血指标异常。（2）内镜检查：内镜检查是诊断BRBNS胃肠道病变的重要方法，包括胃镜、结肠镜、小肠镜等。内镜下可见胃肠道黏膜下蓝紫色或紫红色的隆起性病变，边界清晰，表面光滑，质地柔软，可压缩。活检可明确病变的性质，但由于活检可能导致出血等并发症，一般不建议常规进行。（3）影像学检查：a.超声检查：可用于检查肝脏、脾脏等腹部器官是否存在病变。超声图像上可见肝脏、脾脏内的低回声或无回声区，边界清晰，形态规则，提示血管瘤可能。b.CT检查：CT平扫和增强扫描可清晰显示胃肠道、肝脏、脾脏等器官的病变情况。增强扫描后，病变呈明显强化，有助于与其他病变进行鉴别诊断。c.MRI检查：MRI对软组织的分辨能力较强，可更准确地显示病变的大小、形态、位置及与周围组织的关系。在T1WI上，病变呈等信号或低信号，T2WI上呈高信号，增强扫描后可见明显强化。d.消化道造影检查：包括上消化道造影和钡剂灌肠检查，可发现胃肠道内的充盈缺损，但对微小病变的诊断价值有限。（4）基因检测：对于疑似BRBNS的患者，可进行基因检测，检测TEK等相关基因是否存在突变。基因检测有助于明确病因，为遗传咨询和家系筛查提供依据。五、鉴别诊断1.遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症是一种常染色体显性遗传病，主要表现为皮肤和黏膜的毛细血管扩张，可出现鼻出血、胃肠道出血等症状。与BRBNS不同的是，遗传性出血性毛细血管扩张症的皮肤病变为红色或紫红色的点状或斑片状毛细血管扩张，而非蓝色橡皮样结节。此外，遗传性出血性毛细血管扩张症的胃肠道病变主要为毛细血管扩张，而非海绵状血管瘤。2.卡波西肉瘤卡波西肉瘤是一种罕见的血管肉瘤，可发生于皮肤、黏膜、淋巴结和内脏器官。皮肤病变表现为紫红色或蓝黑色的斑块或结节，可伴有溃疡和出血。与BRBNS相比，卡波西肉瘤的病变质地较硬，边界不清，生长较快，且常伴有发热、消瘦、乏力等全身症状。病理检查可明确诊断。3.其他血管性疾病还需要与其他血管性疾病进行鉴别，如海绵状血管瘤病、血管畸形等。这些疾病的临床表现和影像学特征可能与BRBNS相似，但通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，一般可以进行鉴别诊断。六、治疗1.一般治疗对于贫血患者，应给予铁剂、维生素C等药物治疗，以纠正缺铁性贫血。同时，应注意休息，加强营养，避免剧烈运动和外伤，防止皮肤和胃肠道病变出血。2.皮肤病变的治疗对于较小的皮肤结节，一般不需要特殊处理，可定期观察。如果皮肤结节较大或影响美观，可考虑手术切除。手术切除应彻底，避免残留病变导致复发。此外，激光治疗、冷冻治疗等方法也可用于治疗皮肤病变，但可能会留下瘢痕等后遗症。3.胃肠道病变的治疗（1）内镜治疗：对于较小的胃肠道病变，可在内镜下进行治疗，如内镜下注射硬化剂、圈套器切除、氩离子凝固术等。这些方法可以直接破坏病变组织，达到止血和治疗的目的。但内镜治疗可能会出现出血、穿孔等并发症，需要严格掌握适应证。（2）手术治疗：对于较大的胃肠道病变、内镜治疗无效或出现肠梗阻、肠套叠等并发症的患者，应考虑手术治疗。手术方式包括局部切除、肠段切除等。手术治疗的目的是切除病变组织，缓解症状，防止出血和其他并发症的发生。但手术治疗也存在一定的风险，如出血、感染、肠粘连等，需要在术前进行充分的评估和准备。（3）药物治疗：药物治疗主要用于控制胃肠道出血和缓解症状。常用的药物包括生长抑素及其类似物、雌激素等。生长抑素及其类似物可以减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而达到止血的目的。雌激素可以促进血管内皮细胞的修复和再生，减少出血的发生。但药物治疗的效果尚不确定，需要进一步的研究和验证。4.其他治疗对于中枢神经系统等其他器官受累的患者，应根据具体情况进行相应的治疗。如颅内海绵状血管瘤导致癫痫发作的患者，可给予抗癫痫药物治疗；对于较大的颅内病变，可考虑手术切除或立体定向放射治疗等。七、随访与监测BRBNS患者需要长期随访和监测，以便及时发现病情变化并进行相应的处理。随访内容包括：1.定期进行体格检查，观察皮肤病变的变化情况，如结节的大小、数量、颜色等。2.定期进行血常规检查，监测血红蛋白、血清铁等指标，了解贫血的纠正情况。3.定期进行内镜检查和影像学检查，如胃镜、结肠镜、CT等，观察胃肠道病变的变化情况，及时发现新的病变和并发症。4.对于有家族史的患者，应进行家系筛查，了解家族成员的患病情况，为遗传咨询提供依据。八、遗传咨询与产前诊断由于BRBNS部分患者存在遗传倾向，对于有家族史的患者及其家属，应进行遗传咨询。遗传咨询的内容包括：1.向患者及其家属解释BRBNS的遗传方式、发病机制、临床表现和治疗方法。2.评估患者及其家属的患病风险，提供生育建议。3.对于有生育需求的患者，可进行产前诊断，如羊水穿刺、绒毛取样等，检测胎儿是否携带致病基因，以实现优生优育。九、多学科协作管理BRBNS是一种累及多个系统的疾病，需要多学科协作进行管理。参与协作的学科包括皮肤科、消化内科、普通外科、儿科、血液科、神经科、影像科等。多学科团队应定期进行病例讨论，制定个体化的治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。具体协作内容包括：1.皮肤科医生负责皮肤病变的诊断和治疗，指导患者进行皮肤护理。2.消化内科医生负责胃肠道病变的