2026年退行性腰椎滑脱症诊疗指南

2026年退行性腰椎滑脱症诊疗指南一、概述退行性腰椎滑脱症（degenerativespondylolisthesis，DS）是指因腰椎退变导致椎体间连接结构松弛、不稳，上位椎体相对于下位椎体发生移位而引起的一系列临床症状和体征。好发于50岁以上人群，女性更为多见，最常发生于腰45节段。其主要病理改变包括椎间盘退变、关节突关节退变、韧带松弛等，这些因素相互作用，导致腰椎的稳定性下降，进而引起椎体滑脱。二、临床表现1.症状（1）腰痛：是最常见的症状，多为慢性、反复发作的下腰部疼痛，疼痛程度不一，可在劳累、站立或行走后加重，休息后缓解。部分患者疼痛可放射至臀部及大腿后侧。（2）下肢疼痛、麻木及无力：由于滑脱导致神经受压，可引起下肢放射性疼痛、麻木，疼痛部位与受压神经的分布区域一致。严重时可出现下肢肌肉无力，影响行走和日常生活活动。（3）间歇性跛行：患者行走一段距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，需停下休息片刻后症状缓解，方可继续行走。间歇性跛行的距离可因病情轻重而异。（4）马尾神经症状：少数患者可出现马尾神经受压的症状，如会阴部感觉减退、大小便功能障碍等，这是一种较为严重的情况，需要及时治疗。2.体征（1）腰部压痛：病变节段棘突旁可有压痛，有时可伴有椎旁肌肉紧张。（2）脊柱畸形：严重的滑脱患者可出现腰椎前凸增加、臀部后凸等畸形。（3）下肢感觉、肌力及反射改变：根据受压神经的不同，可出现相应下肢区域的感觉减退、肌力下降及反射异常。如腰45滑脱压迫腰5神经，可出现小腿外侧及足背感觉减退，拇背伸肌力减弱；腰5骶1滑脱压迫骶1神经，可出现小腿后侧及足底感觉减退，踝反射减弱或消失。三、影像学检查1.X线检查（1）正位片：可显示腰椎椎体的形态、椎间隙宽度及两侧关节突关节的情况。有时可见椎弓根增宽、关节突关节间隙变窄等退变表现。（2）侧位片：是诊断腰椎滑脱的重要方法，可清晰显示椎体的滑脱程度。测量方法常用Meyerding分级法，即将下位椎体上缘分为四等份，根据上位椎体相对于下位椎体向前滑移的程度分为ⅠⅣ度，Ⅰ度：滑移程度小于25%；Ⅱ度：滑移程度为25%50%；Ⅲ度：滑移程度为50%75%；Ⅳ度：滑移程度大于75%。同时，侧位片还可观察到腰椎的生理曲度、椎间隙高度及椎体的骨质增生情况。（3）动力位片（过伸过屈位片）：用于评估腰椎的稳定性。在过伸和过屈位片上，测量相邻椎体间的角度变化和位移情况。如果椎体间的角度变化或位移超过正常范围，提示腰椎存在不稳。2.CT检查CT扫描能更清晰地显示腰椎的骨质结构，对于判断椎弓根、关节突关节的病变及是否存在峡部裂等有重要价值。同时，CT三维重建可以从不同角度观察椎体的形态和滑脱情况，有助于制定手术方案。3.MRI检查MRI对软组织的分辨能力强，能够清晰显示椎间盘、脊髓、神经根等结构。可以明确神经受压的部位、程度及原因，判断是否存在椎间盘突出、椎管狭窄等合并症。对于诊断马尾神经损伤及早期神经病变有重要意义。四、诊断标准1.有慢性腰痛、下肢疼痛、麻木、无力或间歇性跛行等症状，部分患者可伴有大小便功能障碍。2.腰部有压痛，可伴有椎旁肌肉紧张，下肢感觉、肌力及反射有不同程度的改变。3.X线检查显示腰椎椎体有滑脱，Meyerding分级可明确滑脱程度；动力位片提示腰椎不稳。4.CT检查可发现腰椎骨质结构的病变，如关节突关节退变、椎弓根病变等。5.MRI检查能明确神经受压的情况及是否存在合并症。综合患者的临床表现、体征及影像学检查结果，一般可以做出退行性腰椎滑脱症的诊断。五、鉴别诊断1.峡部裂性腰椎滑脱症：多发生于青少年，常有外伤史。X线斜位片可显示椎弓峡部裂，而退行性腰椎滑脱症无峡部裂表现，主要是由于腰椎退变引起。2.腰椎间盘突出症：也可出现腰痛、下肢放射性疼痛等症状，但一般无椎体滑脱。CT和MRI检查可明确椎间盘突出的部位和程度，有助于鉴别诊断。3.腰椎管狭窄症：两者都可出现间歇性跛行，但腰椎管狭窄症主要是由于椎管、神经根管或椎间孔狭窄导致神经受压，影像学检查以椎管狭窄表现为主，而退行性腰椎滑脱症有椎体滑脱的特征性表现。4.腰椎肿瘤或结核：也可引起腰痛和神经症状，但患者常有全身症状，如低热、盗汗、消瘦等。影像学检查可发现骨质破坏、椎间隙变窄等表现，实验室检查如血沉、C反应蛋白等可升高，必要时需进行病理检查以明确诊断。六、治疗1.非手术治疗（1）适应证：适用于症状较轻、病程较短的患者，或存在手术禁忌证的患者。（2）治疗方法①卧床休息：急性发作期应卧床休息12周，以减轻腰部负担，缓解疼痛。②物理治疗：包括热敷、按摩、牵引、针灸等。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；按摩和牵引可以调整腰椎的力学平衡，减轻神经受压；针灸能起到疏通经络、止痛的作用。③药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、塞来昔布等，可缓解疼痛和炎症。肌肉松弛剂：对于伴有肌肉紧张的患者，可使用氯唑沙宗、乙哌立松等药物。神经营养药物：如甲钴胺等，有助于促进神经功能的恢复。糖皮质激素：对于疼痛严重、保守治疗效果不佳的患者，可短期使用糖皮质激素，如泼尼松等，但应注意其副作用。④康复锻炼：病情缓解后，应进行适当的康复锻炼，以增强腰部肌肉力量，维持腰椎的稳定性。常用的锻炼方法包括腰背肌锻炼（如小飞燕、五点支撑法）、腹肌锻炼等。2.手术治疗（1）适应证：①经严格保守治疗36个月无效，症状持续加重，影响日常生活和工作。②滑脱程度较重（Ⅱ度及以上），伴有明显的腰椎不稳。③出现马尾神经受压症状，如大小便功能障碍等。④合并有严重的腰椎管狭窄或椎间盘突出症。（2）手术方法①减压手术：主要目的是解除神经受压，适用于存在明显神经压迫症状的患者。手术方式包括椎板切除减压、神经根管减压等。②融合手术：是治疗退行性腰椎滑脱症的常用方法，通过植骨融合相邻椎体，增强腰椎的稳定性。融合方式包括后路椎间融合（PLIF）、前路椎间融合（ALIF）、侧路椎间融合（XLIF）等。③内固定手术：在融合手术的基础上，使用椎弓根螺钉等内固定装置，进一步增强腰椎的稳定性，促进植骨融合。内固定手术可提高手术的成功率，减少术后复发的风险。七、术后康复1.术后早期（12周）患者应卧床休息，保持伤口清洁干燥，避免感染。同时，可进行下肢的被动活动，如关节屈伸、肌肉按摩等，以预防下肢深静脉血栓形成。2.术后中期（26周）在医生的指导下，患者可逐渐佩戴腰围下床活动，但应避免腰部过度负重和剧烈运动。可进行一些简单的腰部康复锻炼，如直腿抬高练习、仰卧位屈膝挺腰等。3.术后后期（6周3个月）随着伤口的愈合和身体的恢复，患者可逐渐增加康复锻炼的强度和时间。可进行腰背肌和腹肌的强化训练，如小飞燕、五点支撑法等。同时，可进行一些有氧运动，如散步、游泳等，以增强身体的整体素质。4.术后3个月后患者可根据自身情况逐渐恢复正常的生活和工作，但仍应注意腰部的保护，避免长时间弯腰、久坐和重体力劳动。定期复查，了解腰