中山大内科学课件：白血病

白血病

是造血系统的一种恶性肿瘤

发生部位肿瘤特征

指骨髓中某一系列血细胞呈现无控制的过度增生,浸润体内各组织和器官,导致以下病理改变——组织出血坏死,机体感染衰竭。恶性肿瘤的特征:只增殖,不分化,无"接触抑制",无节制地繁殖。发病情况

我国3/10万人,青壮年恶性肿瘤中排第三位,死亡率占第一位。以急性白血病多见(70％),各年龄均可发生,男性多于女性。成人以急粒多见,儿童以急淋最多见,慢粒多见于成人,慢淋多见于老年。

白血病病因1遗传最新的研究认为,白血病与遗传有非常密切的关系。（M2a、M6）

人类白血病是一种造血干细胞受累的疾病，各种类型的白血病细胞有广泛的不同程度的染色体变化。白血病慢粒90%有ph1染色体，即t（9，22），22号染色体长臂远端部分丢失，易位到9号染色体长臂末端。白血病病因2.病毒因素白血病病毒

T细胞病毒日本1980年成功提取人类T细胞白血病病毒。动物实验业已证实白血病病毒可引起动物发生白血病并代代相传。白血病病因3.电离辐射有密切关系,已知一定量的γ射线可诱发急粒白血病。4.化学和环境因素多种化学药物对造血组织有毒害作用,如苯,氯霉素,抗癌药等。苯诱发白血病约50%为急性，35%为慢性，15%为慢淋，潜伏期分别约5年，10年，几十年。5.其它因素继发性白血病白血病分类

根据病程、临床表现分为两大类:急性白血病慢性白血病急性白血病分为：（FAB分型）

1.ALL——急性淋巴细胞白血病

T细胞型、B细胞型

2.ANLL——急性非淋巴细胞白血病

白血病

ANLL分7个亚型：M1(未分化原粒细胞性白血病)M2┌M2a(部份分化原粒细胞性白血病)┕M2b(中性中幼粒细胞性白血病)M3(早幼粒细胞性白血病)M4(粒-单核细胞性白血病)M5(单核细胞性白血病)M6(红白血病)M7(巨核细胞性白血病)白血病分类慢性白血病分为:1.CML——慢性粒细胞性白血病2.CLL——慢性淋巴细胞性白血病3.CMML——慢性单核细胞性白血病白血病分类临床表现一造血细胞受抑发热、贫血、出血器官浸润肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛牙龈、皮肤、生殖系统浸润，中枢神经系统浸润急性白血病2.骨髓象——确诊依据增生明显活跃或极度活跃原始细胞＞30%其它造血细胞受抑制组化染色可帮助分型急性白血病细胞化学染色1.过氧化物酶染色粒细胞中除早期原粒细胞呈阴性外，晚期原粒及以后各阶段的粒系细胞均呈阳性，细胞越成熟，反应越强。单核系中原单呈阳性。幼单和成熟单核呈弱阳性，其余淋、红、巨核系均呈阴性。急性白血病2.非特异性脂酶染色

存在于单核和组织细胞内，正常单核细胞呈阳性反应，但可被NaF所抑制（抑制率达50%以上），在粒系细胞含量较少，呈弱阳性，但不被NaF抑制。急性白血病3.碱性磷酸酶染色1）鉴别CML和类白血病反应前者阳性率低甚至为0，后者阳性率100%，积分可达400分。2）初步鉴别白血病

ALL呈阳性，ANLL呈阴性。急性白血病4.糖原染色1）鉴别淋巴系统的增生性质恶性增生呈强阳性，CLL和淋巴瘤呈弱阳性。2）鉴别红系增生的性质凡恶性增生者，如红血病、红白血病，其原幼红细胞呈强阳性，增生性贫血等呈阴性。3）巨核系统呈强阳性，有助于M7的诊断。急性白血病急性白血病急性白血病主要细胞化学染色特点细胞化ALLM1

M2M3M4M5

M6

M7学染色

POX－＋/－+++++++＋/－+/粒－

NSE－±+++++++/单核+

PAS＋±++++++/幼红+++NSE+NaF：粒系细胞不被NaF所抑制；单核系细胞被

NaF所抑制。3.免疫分型4.染色体核型异常如M3t(15,17),M2t(8,21),M4E0

第16号染色体异常,B细胞型急淋t(8,14)等。染色体对诊断、分型及预后判断有重要意义。预后较好组：t（8，21）和inv（16）预后中等组：t（15，17）和二倍体；预后最差组：t（9，22），t(8,14)。

急性白血病诊断临床表现、血象、骨髓象△FAB和MIC诊断分型以FAB形态学为主，免疫学和遗传学诊断作补充。临床表现为线索，骨髓细胞学为确诊依据。急性白血病鉴别诊断MDS再障

ITP粒缺类白脾亢急性白血病治疗近年进展颇快一.基本治疗:无菌技术(层流病房)成分输血营养疗法急性白血病二.联合化疗:早期、足量白血病细胞几何倍数增加,因此争取早期缓解,对提高生存期有利。诱导缓解:迅速将白血病细胞杀灭至最少程度,恢复骨髓造血功能。

ANLL:DA;ALL:VP疗效：CR：临床、血象、髓象正常

PR：实验指标一项未达标

NR急性白血病有条件者、低于45岁可作骨髓移植或干细胞移植

1012108～9104～5102↓临床表现CR

巩固、强化带瘤生存急性白血病三.骨髓移植:异基因自体(复发率30～50%)外周血干细胞移植四.并发症的治疗:包括CNSL的预防和治疗。治疗目标：临床缓解分子生物学治愈

急性白血病慢性粒细胞性白血病

起病缓慢,主要的体征是脾肿大,晚期有贫血、出血表现。

慢性期加速期急变期3年左右1～2年半年慢性白血病实验室检查:血象──WBC100～400×109/L,成熟嗜酸、嗜碱粒细胞增多,NAP↓/0,PLT↑,晚期↓。骨髓象──增生极度活跃,以中、晚幼粒细胞为主,原+早<10％,G/E增高至10～50:1,早期巨核细胞↑,晚期↓,骨髓纤维化组织增多。慢性白血病加速期乏力、盗汗、骨痛、体重减轻、脾迅速增大、不明原因的发热、贫血加重、PLT减少,但骨髓中原始细胞增多不明显。慢性白血病慢粒急变表现①发热②急剧贫血、出血、骨痛③脾急剧肿大④慢性期治疗无效⑤骨髓原始粒细胞＞30%多为急粒变,少数为急淋变、急单变等慢性白血病治疗:首选异基因骨髓移植（唯一治愈方法）其次,延长慢性期的治疗,ABMT+干扰素再次,控制症状:首选羟基脲，根据血象调整，维持WBC在10×109/L左右，因半衰期短，故需持续用药。慢性期否定联合化疗,只能加速病情演变,生存期短于1年。在加速期和急变期可行联合化疗。慢性白血病缓解标准临床缓解血液学缓解遗传学缓解慢性白血病慢淋:老年多见,起病缓慢,病程长,甚至可达10年左右,以淋巴结肿大为首见和常见症状,常伴其它免疫性疾病,如自免溶贫;因增生的淋巴细胞为异常克隆，故淋巴细胞存活时间虽长，但其免疫功能有缺陷，产生正常免疫球蛋白减少,易发生感染并成为死亡原因。慢性白血病诊断：淋巴细胞持续增多，WBC100×109/L左右，占80～99%，淋巴细胞绝对值>6.0×109/L，幼稚淋巴细胞低于10%。排除其它疾病如结核、毛白、传单等。

慢性白血病分期：与治疗和预后有明显关系。0期：血液淋巴细胞绝对值>6.0×109/L，骨髓淋巴细胞增多；Ⅰ期：0期+淋巴结肿大；Ⅱ期：0期+脾或肝肿