中山大内科学课件：不稳定心绞痛

不稳定性冠脉疾病中山大学附属第一医院心内科陈国伟教授博士生导师2026/1/181动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中

风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作2026/1/182急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例2026/1/183不稳定性冠脉疾病（UCAD)包括不稳定性心绞痛(UAP)和无Q波性心梗(NQMI)急性冠脉综合征除上述外，还包括Q波心梗、致命性心律失常和心衰等2026/1/184临床表现心绞痛进行性加重新近发生心绞痛休息或轻劳动下发生心绞痛梗死后心绞痛（AMI>24h)无Q波心梗2026/1/185不稳定心绞痛危险分层低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时ST

<1mm时间<20min，肌钙蛋白T或I正常中危组I：A：１个月内出现静息性心绞痛,但2４h内无发作（多由劳力型心绞痛发展而来）；B：梗死后心绞痛，发作时ST>1mm，时间<20min，肌钙蛋白正常或轻度升高`高危组：A：４８h内反复发作静息性心绞痛；B：梗死后心绞痛，发作时ST>1mm，时间>20min，肌钙蛋白升高。2026/1/186UCAD包括以往进行性心绞痛、急性冠脉功能不全、中间型冠脉综合征、梗死前心绞痛和变异型心绞痛及梗死后心绞痛，以及无Q波心梗。如贫血、甲亢、感染等所致继发性心绞痛主要针对原发病2026/1/187发生机制2026/1/188１、血小板激活、凝聚。原发原因－内皮裸露；继发原因－斑块破裂、裂隙形成，血小板与冠脉内皮细胞相互作用，使促凝物质释放，而抗凝、扩血管物质如前列环素、t-PA、EDRF2026/1/189血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原血栓素A2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板2026/1/1810ThrombogenesisPlateletAggreationGPIIb/IIIaFibrinogen2026/1/18112026/1/1812２、血栓形成：包括２种机制１、内皮损伤、剥落致内皮下粥样斑块组织裸露，血小板粘附、聚集，表面形成血栓２、斑块纤维帽撕裂，使脂质核心接触动脉腔内血流，而脂质核心具有促进血栓形成物质，如胆固醇、胆固醇酯、氧化的LDL、巨噬细胞、炎性介质、金属蛋白酶等，可迅速形成血栓2026/1/1813３、临床生化指标如D-dimer(纤维蛋白主要降解产物片段，DD二聚体）纤维蛋白相关抗原纤维蛋白肽Aprofibrombin等增加，表明有血栓形成2026/1/1814４、冠脉收缩－痉挛上述３过程可同时或部分参与。多数与斑块破裂或溃疡有关，约占６５％，本身冠脉病变可轻可重。2026/1/1815不稳定心绞痛的“炎症”学说根据：１、粥样斑块病变周围有单核、巨噬、淋巴细胞浸润（不稳定心绞痛为１３％，稳定为３％）２、中性白细胞、淋巴细胞、单核细胞活化。根据：HLA-DR抗原增多，CD2b/CD18，粘附分子（受体）增多３、释放增多：白三烯、C反应蛋白、白介素、细胞素、溶酶体等４、在急性冠脉综合征的冠脉内存在肺支原体、衣原体、巨细胞病毒等病原体5、基础CRP

者经阿司匹林治疗后，心梗相对危险性减少。阿司匹林不仅抗血小板，且具抗炎作用2026/1/1816UCAD危险分层年龄＞７０左室功能下降属不稳定心绞痛危险分层中、高危组者无Q波心梗2026/1/1817心电指标１２导联监护１２－２４h，明显ST

或

，频繁发作、２４小时缺血总负荷＞６０分，运动耐量明显降低，肌钙蛋白升高者预后较差2026/1/1818生化指标CK-MB>正常值2倍TroponinT&I升高血纤维蛋白原>4g/L上述情况表明心脏事件增加2026/1/1819治疗１、硝酸酯类２、阻滞剂应选用对心脏有选择性作用的药物2026/1/1820３、钙拮抗剂变异型心绞痛首选硝苯地平（络活喜），若不能控制可加用地尔硫卓、维拉帕米。也可加用硝酸酯类。二氢吡啶类、硝酸酯类加阻滞剂对严重心绞痛有效2026/1/1821４、抗血小板药阿司匹林立即用、常规用，先负荷量１５０－３００mg,然后75-150mg/d底克力得２５０mg/d氯吡格雷(Clopidogel)75mg/d血小板GP2b/3a抑制剂如依替非特先用１８０ug/kg,iv,然后以0.75ug/kg/minivgtt阿昔单抗（abciximab,Reopo)0.25mg/kgiv,10ug/minivgtt,12h.2026/1/18225、肝素先静注肝素５０００U，然后1000U/h静滴，连用２－３天，后改皮下７５００u,q12h,1-3d.低分子肝素因结合Xa为主，对第２因子影响少，故不需反复监测，法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射，4-7d2026/1/1823６、溶栓不主张，因使用不当反

而加重病情

７、主动脉内气囊反搏2026/1/1824８、造影、PTCA、CABG经积极内科治疗２－３日，症状仍不缓解，视病情可作冠造、PTCA或CABG临床循证医学证据9、他汀类降脂药物干预2026/1/1825急性心肌梗死的现代治疗2026/1/1826院前患者自我处理１．立即停止一切活动．２．立即舌下含服硝酸甘油１片，每５分钟重复１次，共３次，若无效应立即拨打１２０电话．2026/1/1827院前急救根据病史，体查，心电图作出初步诊断．立即吸氧，心电监测，建立静脉通道，止痛，必要时作好心肺复苏及除颤准备．识别高危患者：血压＜１００ｍｍＨｇ，心动过速（＞１００次／分），或有休克及肺水肿，宜直接行冠脉重建术2026/1/1828入院后的一般治疗１、一般处理２、迅速止痛、镇静３、维持静脉输液通道输液总量一般控制在１５００－２０００mL/d.４纠正水电解质和酸碱平衡．５禁食至胸痛消失，然后给流质或半流．通便．2026/1/1829消除心律失常急性心梗后心律失常可分３期：（１）早期：指冠脉严重闭塞后几分钟至４小时，系心肌严重缺血致心电不稳定所致。（２）迁延期：指心梗后１０－４８小时，与自发性血管再通有关（再灌注损伤），也与边缘带和心内膜下存活心肌细胞电生理改变有关。（３）晚期：心梗后３－１０天，与梗死区表面（心外膜下）存活心肌细胞电生理改变有关。2026/1/1830溶栓治疗凡疑为急性心梗（包括Q波未出现之前，但ST段抬高），只要无禁忌症均应立即溶栓治疗。凡持续胸痛半小时以上，含硝酸甘油无效；心电图相邻２个或２个以上导联ST，胸导联>0.2mV，肢导联＞0.1mV；发病６h内无禁忌症者均应溶栓治疗。2026/1/1831溶栓禁忌症１、２周内有活动性出血，做过内脏手术。２、高血压经治疗后在溶栓前仍＞１６０／１００mmHg。３、高度怀疑有夹层动脉瘤者。４、有脑出血或蜘网膜下腔出血史者。2026/1/1832５、有出血性视网膜炎病史。６、严重肝肾功能障碍或有恶性肿瘤患者。７、有各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。８、近期口服足量抗凝剂治疗和睛具有潜在发生心源性栓塞的病人。2026/1/1833溶栓步骤即刻口服水溶性阿司匹林0.3g，以后每日0.15-0.3g，３－５日后改为50-100mg/d长期维持。（１）尿激酶（UK)150万U，0.5h内静滴，尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素７５００U，Q12h,3-5d.（２）链激酶(SK)150万U,0.5h内静滴，用前需皮试，过敏者禁用。以往已用过链激酶治疗者，一般不再使用。（３）rt-PA,先静注肝素５０００单位，然后静注rt-PA10mg(2-5min),40mg,ivdrip,1h;50mg,ivdrip,2h.总量１００mg；小剂量法：先静注８mg,其余42mg90min内静滴，总量５０mg.2026/1/1834溶栓再通指标直接指标为冠造达到TIMI分级２、３级为血管再通。2026/1/1835间接指标心电图抬高的ST段在溶栓开始后２小时内，在抬高最显著导联ST段回降＞５０％。胸痛２－３小时内基本消失。溶栓后２－３小时内出现再灌注心律失常，加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗死者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。血清CK-MB酶峰提前在发病１４小时内或CK在１６小时内。其中１、４两项特异性最好。2026/1/1836硝酸甘油用法：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，必要时5-10min后再含服0.5mg，然后按10-20ug/min静滴，视病情和血流动力学情况调整剂量和滴速。静滴２４－４８小时后改口服．禁忌证：低血压（＜９０），严重心动过缓（＜５０）或过速（＞１００），下壁并右梗时慎用．2026/1/1837阻滞剂理论根据：通过减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力以减少心肌耗氧量；改善缺血心肌氧供需失衡；对抗交感过度兴奋，减少潜在致死性心律失常；缩小梗死范围。2026/1/1838主要适应症心梗前已使用阻滞剂，以免发生撤药综合征；交感神经过度兴奋，伴高动力循环者；反射性心动过速和／或收缩期高血压，无心功能不全；快速型房颤、室上速，其他抗心律失常药无效者。2026/1/1839Ｂ阻滞剂的禁忌证：１，心率＜６０次／分；２，血压＜１００；３，中重度心衰（＞Ｋｉｌｌｉｐ３级）；４，２－３度房室传阻或Ｐ－Ｒ＞０．２４ｓ；５，严重慢阻肺；６，末梢循环灌注不良．相对禁忌证：哮喘病史；周围血管病；胰岛素依赖性糖尿病．2026/1/1840早期应用阻滞剂（AMI4-6h内）普萘洛尔以0.1mg/kg等分３剂，每5min静注１次，6h后改口服，15-60mg/d。阿替洛尔5-10mg,iv，然后以50-100mg/d连用１周。美托洛尔5mg,iv，每隔2-5min１次，共３次，总量为15mg,然后口服25-50mg，其后为50-100mg/d.心梗后１－２周为25-50mg/d。2026/1/1841ACEI作用机理：ACEI可增加冠脉血流量，改善缺血心肌的的灌注。缩小梗塞范围。通过影响心肌重塑，减轻心室过度扩张，减少充血性心衰发生率和死亡率减轻心脏前后负荷，改善心功能和减少心脏重塑及心室壁瘤形成。清除自由基，减少再灌注心律失常发生。减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内形成血栓。应从小剂量开始，如卡托普利6.25mg,qd-bid-tid.靶剂量为１５０毫克／日．2026/1/1842介入性治疗：直接PTCA：尤适用于溶栓治疗有禁忌症的患者，对AMI并心源性休克证实有效。要求：能入院９０分钟内行球囊扩张术，发病１２小时内或虽＞１２小时但缺血症状持续者即刻PTCA：指成功溶栓治疗后仍有高度的残余狭窄（＞７５％）。挽救性PTCA：是指溶栓失败后再作PTCA，以恢复冠脉再通或再灌注，尤适用于发病１２小时内，有胸痛、ST段抬高、梗塞范围广，血压低的患者。延迟PTCA：指溶栓后１－７日内对患者残留狭窄进行PTCA.选择性PTCA：主要适用于急性心梗后仍有缺血事件发生的患者。2026/1/1843抗血小板治疗１．阿司匹林：首次选择水溶性或肠溶嚼服，以达迅速吸收之目的．剂量：１５０－３００毫克／日，３天后改为５０－１５０毫克／日．氯吡格雷：首３００毫克，以后改为７５毫克／日噻氯匹定：２５０毫克，每日２次，１－２周，后改为２５０毫克／日维持．2026/1/1844抗凝治疗１．普通肝素：对ＳＴ段抬高的ＡＭＩ作为溶栓辅助用药，对非ＳＴ抬高ＡＭＩ作为常规治疗．用法：先静推５０００单位，继以１０００单位／小时静滴４８－７２小时．２．低分子肝素：达肝素５０００单位；法安明200IU/Kg,Qd,皮下注射。依诺肝素（克赛）１毫克／公斤；法拉西肝素（速避凝）１００００ＩＣＵＡＸａ，均１２小时１次，皮下注射．2026/1/1845心泵衰竭的治疗２、３级泵衰者按心衰处理，视病情给予利尿剂、镇静剂、血管扩张剂、限制水钠摄入，必要时给予非洋地黄类正性肌力药。４级泵衰按心源性休克处理，近年来主张紧急PTCA或CABG。2026/1/1846关于钙拮抗剂

钙拮抗剂在急性心梗治疗中不作为一线药，被视为不宜使用药物．短效的双氢吡啶类不适用于急性心梗，维拉帕米和地尔硫卓对无Q波性心梗可能具有抗缺血的保护作用。对于急性心梗并房颤或室上速，有时也可酌情应用维拉帕米治疗。2026/1/1847洋地黄制剂

急性心梗２４小时内不用，２４小时后合并左心衰可服用洋地黄制剂．恢复期在ＡＣＥＩ和β阻滞剂治疗丧仍有心衰可使用洋地黄；急性心梗并发快速性房颤可用洋地黄，首次静注西地兰０．４ｍｇ，视情况而定可追加０．２－０．４ｍｇ，然后改为口服．2026/1/1848右心梗和功能不全右胸导联（尤其Ｖ４Ｒ）ＳＴ＞０．１ｍＶ是右心梗最特异性改变．下壁梗死出现低血压，无肺底部啰音，伴颈静脉充盈或Ｋｕｓｓｍａｕｌ征（吸气时颈静脉充盈是右心梗典型三联征．应积极扩容，若补液１－２升血压仍不回升，应静滴正性肌力药多巴胺．避免用利尿剂和硝酸酯类药；若并房室传阻阿托品无效，应临时起搏2026/1/1849积极强化调脂治疗１，无论血脂水平如何，均应使用他汀类药物．２，他汀类药物不仅调脂，在急性冠脉综合征时主要是稳定斑块，减少血栓形成等作用．３，根据最近循证医学研究结果，建议将ＬＤＬ－Ｃ降低至７０ｍｇ／ｄｌ，将获得更多益处，可进一步降低死亡率．2026/1/1850立普妥抑制HMG-CoA

还原酶HMG-CoA

还原酶抑制剂抑制胆固醇合成LDL受体上调VLDL生成减少LDL转移和代谢增加能转化成

LDL的VLDL减少降低TC,LDL-C,和TG2026/1/1851HO=OHCH3H3C=OHO康帕丁

á

内皮功能

â

血小板聚集

âPAI-1

â

血粘度

â

组织因子

â

sE-选择蛋白细胞增殖

â

细胞移行

â

氧化

细胞保护作用

免疫抑制

áNO合成多重作用：药物类别特有&单个药物特有大规模临床试验动物和试验室研究发展类似物扩大作用范围降TG作用明显âLDL-C

中度áHDL-C胆固醇合成抑制剂，发展成为降胆固醇药物ODavignon.Personalcommunication,1998.他汀类药物的多重作用2026/1/1852他汀类药物抑制胆固醇合成细胞内游离胆固醇固醇调节元件结合蛋白(SREBP)LDL受体 细胞因子或蛋白酶 LDL分解代谢 炎症反应

LDL-C

斑块稳定2026/1/1853他汀类降脂药物干预

MIRACL研究目的评估使用阿托伐他汀（立普妥）80mg/日对不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发2026/1/1854MIRACL试验设计立普妥80mg/天患者群：患者有不稳定性心绞痛或非Q波急性心肌梗死入院后24-96小时内随机分组3086患者常规治疗及安慰剂随访16周主要终点:第一次出现心脏事件的时间SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.2026/1/1855MIRACL研究结果*P<0.0001在第6和16周与安慰剂相比Dataonfile,PfizerInc.060120180240基线6周治疗终点LDL-C（mg/dl）**立普妥80mg安慰剂LDL-C自基线值变化百分比从双盲研究开始到发生事件的时间(周)2026/1/1856MIRACL研究结果P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％Dataonfile,PfizerInc.累积事件发生率（％）主要终点事件发生率2026/1/1857PRavastatinOratorVastatin

EvaluationandInfection

Therapy(TIMI22)普伐他汀或阿托伐他汀

疗效评估及抗炎治疗(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;3502026/1/1858PROVEIT研究背景使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究由施贵宝和三共公司赞助按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVEIT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论2026/1/1859PROVEIT研究目的急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？2026/1/1860PROVEIT研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线30天4个月8个月16个月研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1022％51％LDL-C自基线值的变化2026/1/1861PROVEIT研究结果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要终点事件发生率2026/1/1862PROVEIT研究结果30天90天180天随访结束风险降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.阿托伐他汀强效降脂在30天时即可出现临床获益2026/1/1863PROVEIT研究结果各终点事件的降低全因死亡冠心病死亡心梗死亡或心梗血管重建>30天需入院治疗的不稳定性心绞痛脑卒中风险降低（RR）28％30％13％18％14％29％-9％0.50.751.01.251.5ChristopherP.Canno