肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2025版)

肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2025版)肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma，HCCA）是起源于肝总管至左右肝管分叉部的恶性肿瘤，占胆管癌的50%70%，具有解剖位置特殊、早期侵犯周围组织、易发生淋巴及神经侵犯等特点。2025版诊疗指南基于最新循证医学证据及多学科协作（MDT）实践，对诊断、分期及治疗策略进行系统更新。一、诊断标准与评估（一）临床特征与实验室检查典型临床表现包括进行性无痛性黄疸（90%以上）、皮肤瘙痒、体重下降（＞10%者提示进展期）、乏力及陶土样便。实验室检查以直接胆红素升高为主（常＞总胆红素的60%），碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）显著升高（常＞正常值2倍）；肿瘤标志物CA199敏感度约70%80%（临界值37U/mL），联合CA125、CEA可提高诊断效能（联合检测敏感度＞85%）。需注意约5%10%人群因Lewis抗原缺失导致CA199持续阴性，此类患者需结合其他指标评估。（二）影像学评估1.多模态影像学检查：增强CT（三期扫描）：需覆盖肝动脉期（2530秒）、门静脉期（6070秒）及延迟期（35分钟），重点观察肿瘤在肝门区的浸润范围（胆管壁增厚＞3mm、强化模式）、门静脉/肝动脉受侵（血管狭窄＞50%或包绕＞180°）、肝内转移（直径＞1cm结节）及淋巴结肿大（短径＞10mm）。MRI/MRCP：对胆管树显示优于CT，DWI序列（b值8001000s/mm²）可提高微小转移灶检出率（敏感度92%vsCT的78%）；MRCP可三维重建胆管受累范围，明确BismuthCorlette分型（Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯分叉部；Ⅱ型：侵犯分叉部，未累及左右肝管；Ⅲa/Ⅲb型：侵犯右/左肝管；Ⅳ型：侵犯双侧肝管）。EUS（超声内镜）：对肝门区肿瘤局部浸润深度（T分期）评估准确性达85%，联合FNA（细针穿刺）活检阳性率＞90%（需至少3针，每针1015次穿刺）。PETCT：用于评估远处转移（如腹膜、肺、骨）及鉴别术后复发（SUVmax＞5.0提示恶性），但对胆管癌原发灶敏感度仅60%70%（因部分肿瘤代谢活性低），不推荐作为常规筛查。（三）组织学与分子诊断组织学确诊需通过ERCP下胆管刷检（阳性率60%70%）、EUSFNA（阳性率80%90%）或PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）窦道活检（阳性率75%）。分子检测推荐基于NGS（二代测序）的panel（覆盖至少30个基因），重点关注：FGFR2融合（发生率10%15%）：提示对FGFR抑制剂（如培米替尼、英菲格拉替尼）敏感；IDH1/2突变（发生率10%20%）：推荐艾伏尼布；HER2扩增（约5%）：可选曲妥珠单抗联合化疗；TP53突变（＞50%）：与预后不良相关；PDL1CPS评分（肿瘤细胞+免疫细胞阳性比例）：CPS≥10者可能从免疫治疗（如帕博利珠单抗）中获益。二、分期系统采用AJCC第9版（2023）肝胆肿瘤分期标准，重点更新T分期：T1：肿瘤局限于胆管壁（侵犯黏膜或肌层）；T2：肿瘤侵犯超出胆管壁（累及周围肝实质或纤维组织）；T3：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉分支（单侧）；T4：肿瘤侵犯门静脉主干、双侧门静脉分支或双侧肝动脉分支。N分期：N1为区域淋巴结转移（肝门、肝十二指肠韧带、胰头后淋巴结）；M1为远处转移（包括腹腔干、肠系膜上动脉旁淋巴结及其他器官转移）。三、治疗策略（一）可切除患者的治疗手术是唯一可能治愈的手段，需满足：①无远处转移（M0）；②残余肝体积（FLR）≥30%（肝硬化患者≥40%）；③ICGR15＜20%（肝硬化患者＜15%）；④血管侵犯可重建（门静脉/肝动脉单侧分支侵犯，或主干侵犯但可端端吻合/移植）。1.手术方式选择：BismuthⅠ/Ⅱ型：根治性肝外胆管切除+肝门胆管空肠RouxenY吻合（需保证切缘（R0）阴性，胆管切缘距肿瘤＞5mm）；BismuthⅢa型：右半肝切除+尾状叶切除+肝门胆管切除（尾状叶胆管常被累及，需完整切除）；BismuthⅢb型：左半肝切除+尾状叶切除；BismuthⅣ型：扩大肝切除（如右三叶切除、左半肝+右后叶切除）或评估肝移植（仅适用于肿瘤局限、无淋巴结转移、经新辅助治疗降期者）。2.血管重建：门静脉侵犯：部分切除（长度＜2cm）可行端端吻合；节段性切除（长度＞2cm）需取大隐静脉或人工血管移植（5年生存率25%vs未重建的10%）；肝动脉侵犯：优先保留动脉血供，若需切除，可吻合胃十二指肠动脉或行人工血管移植（需注意术后肝缺血风险）。3.新辅助治疗（针对潜在可切除患者）：方案选择：吉西他滨（1000mg/m²，d1、d8）+顺铂（25mg/m²，d1、d8）每3周1次（gemcis方案），或白蛋白紫杉醇（125mg/m²，d1、d8）+吉西他滨（1000mg/m²，d1、d8）每3周1次（AG方案），疗程24周期；疗效评估：每2周期复查增强MRI+MRCP，采用mRECIST标准（肿瘤强化部分缩小≥30%为有效）；有效者继续2周期后手术（间隔46周）；无效者转为不可切除治疗。4.术后辅助治疗：R0切除患者：推荐CAPOX方案（奥沙利铂130mg/m²，d1；卡培他滨1000mg/m²bid，d114）每3周1次，共6周期（3年无病生存率35%vs观察的20%）；R1切除（镜下切缘阳性）：术后放疗（IMRT，总剂量50.4Gy/28f）联合gemcis方案（4周期）；分子靶向/免疫治疗：FGFR2融合者术后口服培米替尼（13.5mgqd，21天/周期）；PDL1CPS≥10者加用帕博利珠单抗（200mgq3w，共1年）。（二）不可切除患者的治疗定义：①双侧肝管侵犯（BismuthⅣ型）且FLR＜30%；②门静脉主干/双侧分支侵犯（T4）；③区域淋巴结转移（N1）合并血管侵犯；④远处转移（M1）。1.胆道引流：首选ERCP放置金属支架（直径1012mm，长度覆盖狭窄段上下各2cm），成功率80%90%（单侧引流有效率60%，双侧引流需间隔2周）；ERCP失败时选择PTCD（经左肝或右肝前叶穿刺），避免双侧同时引流（肝衰竭风险增加）；塑料支架仅用于预期生存＜3个月者（支架通畅时间约3个月vs金属支架的12个月）。2.全身治疗：一线方案：AG方案（中位OS11.5个月）或gemcis方案（中位OS12.0个月），联合阿替利珠单抗（PDL1抑制剂）可延长OS至15.7个月（Cohort305研究）；分子靶向：FGFR2融合者首选培米替尼（ORR35.5%），IDH1突变者选艾伏尼布（ORR21.6%），HER2扩增者用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗；二线治疗：瑞戈非尼（160mgqd，d121/28天）或TKI（如仑伐替尼，8mgqd），疾病控制率约40%。3.局部治疗：放疗：SBRT（立体定向放疗）用于局部控制（总剂量3035Gy/5f），可缓解疼痛及胆道梗阻（6个月局部控制率75%）；消融治疗：超声引导下射频消融（RFA）适用于肝内转移灶（直径＜3cm），局部控制率＞90%。四、随访与监测术后2年内每3个月随访1次，25年每6个月1次，5年后每年1次。监测内容包括：肿瘤标志物：CA199（升高＞2倍基线值提示复发）；影像学：增