骨科常见疾病的诊疗规范指南规范

骨科常见疾病的诊疗规范指南规范骨折诊疗需系统评估外伤史、受伤机制及症状演变，重点关注疼痛部位、肿胀程度、活动受限范围及是否合并神经血管损伤。体格检查应包括局部畸形、反常活动、骨擦感等典型体征，同时触诊远端动脉搏动（如桡动脉、足背动脉）及皮肤感觉（如正中神经、腓总神经支配区域），以排除血管神经损伤。影像学检查首选X线正侧位片，需包含相邻关节；复杂骨折（如髋臼、脊柱）或疑似隐匿性骨折应行CT三维重建；涉及脊髓或软组织损伤时需MRI明确。诊断需结合外伤史、体征及影像学，病理性骨折需通过骨扫描、肿瘤标志物或活检鉴别。治疗遵循复位、固定、康复三原则：闭合复位适用于稳定骨折，需在C臂机监视下确保对线（成角<5°10°）、对位（干骺端≥1/3、骨干≥1/2）及长度（差异<12cm）；切开复位用于开放性骨折、闭合复位失败或合并血管神经损伤者，内固定选择需根据骨折类型（如股骨干骨折选髓内钉，桡骨远端骨折选锁定钢板）。外固定支架用于严重软组织损伤的临时固定。术后2448小时开始肌肉等长收缩训练，46周根据骨痂生长情况逐步负重，定期复查X线（术后1、3、6、12个月）直至骨性愈合。颈椎病诊疗需区分分型：神经根型表现为颈肩痛伴上肢放射痛、麻木，压头试验（+）、臂丛牵拉试验（+）；脊髓型以行走不稳、踩棉感为主，Hoffmann征（+）、Babinski征（+）；交感型可有头晕、心悸等自主神经症状；椎动脉型表现为转头时突发眩晕。影像学X线见颈椎曲度变直、椎间隙狭窄，CT显示骨赘或后纵韧带骨化，MRI可明确脊髓/神经根受压程度（如T2加权像高信号提示脊髓水肿）。鉴别需排除胸廓出口综合征（Adson试验+）、周围神经病变（肌电图异常）及脊髓肿瘤（MRI示占位）。神经根型首选保守治疗：颌枕带牵引（重量25kg，每日12次）、非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）、神经营养剂（甲钴胺0.5mgtid）；脊髓型一旦确诊应尽早手术（前路减压融合术适用于单/双节段，后路椎板成形术适用于多节段或发育性椎管狭窄），术后颈托固定46周，3个月内避免剧烈活动。腰椎间盘突出症诊断依据腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布）、直腿抬高试验（+）（角度<60°）及加强试验（+）。MRI显示椎间盘向后方/侧后方突出（压迫神经根或硬膜囊），CT可显示骨赘或钙化。需与腰椎管狭窄鉴别（间歇性跛行，MRI示椎管矢状径<10mm）、腰椎滑脱（X线动力位片见椎体移位）。急性期严格卧床35天，予脱水剂（20%甘露醇125mlq8h×3天）、NSAIDs（双氯芬酸钠75mgbid）及神经营养治疗；保守6周无效或出现马尾综合征（大小便失禁、会阴部麻木）需手术，术式包括传统椎板开窗髓核摘除或微创椎间孔镜下摘除，合并腰椎不稳时需椎间融合内固定。术后24小时佩戴腰围下床活动，6周内避免弯腰负重，3个月后逐步恢复正常活动。骨关节炎好发于膝、髋关节，表现为活动后疼痛（休息缓解）、晨僵（<30分钟）、关节摩擦感。X线示关节间隙狭窄（内侧为主）、骨赘形成、软骨下骨硬化（KellgrenLawrence分级≥2级）。需与类风湿关节炎（RF+、晨僵>1小时）、痛风（血尿酸升高、急性单关节红肿）鉴别。治疗采用阶梯方案：早期非药物干预（减重5%10%、游泳等低冲击运动），药物予NSAIDs（依托考昔60mgqd）、关节腔注射玻璃酸钠（每周1次×5次）；中晚期加用氨基葡萄糖（1500mgqd）；终末期（疼痛剧烈、关节畸形）行人工关节置换（膝关节表面置换或髋关节置换），术后24小时开始CPM机训练，3个月内达到正常活动度。骨质疏松症诊断基于双能X线骨密度（DXA）T值≤2.5（腰椎或髋部），或脆性骨折史（如胸腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折）。需排除甲亢（TSH降低）、多发性骨髓瘤（M蛋白阳性、骨髓浆细胞增多）等继发性因素。基础治疗为钙剂（10001200mg/d）+维生素D（8001200IU/d）；抗骨吸收首选双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw，餐后2小时服用，饮水200ml并保持直立30分钟），不能耐受者用降钙素（鲑鱼降钙素200IUqd鼻喷）；严重骨质疏松（T≤3.5或反复骨折）使用特立帕肽（20μgqd皮下注射，疗程≤2年）。每612个月复查DXA，每年监测血βCTX评估骨转换。类风湿关节炎以对称性小关节（腕、掌指、近端指间）肿痛为特征，晨僵>1小时，RF（+）、抗CCP抗体（+），急性期ESR、CRP升高。X线早期见软组织肿胀，晚期关节间隙消失、骨侵蚀。需与骨关节炎（远端指间关节Heberden结节）、银屑病关节炎（皮肤银屑病史）鉴别。治疗目标为达标治疗（DAS28≤2.6），首选甲氨蝶呤（7.520mgqw，联用叶酸5mgqd），疗效不佳时加用生物制剂（如阿达木单抗40mgq2w）或小分子靶向药（托法替布5mgbid）。激素（泼尼松≤5mgqd）短期用于快速控制炎症，联合康复治疗（关节活动度训练、肌肉力量锻炼）预防畸形。每3个月评估疾病活动度，调整治疗方案。股骨头坏死分期参考ARCO标准：Ⅰ期（MRI异常，X线正常）、Ⅱ期（X线囊性变/硬化）、Ⅲ期（软骨下骨折、新月征）、Ⅳ期（关节间隙狭窄、塌陷）。早期MRI（T1低信号、T2双带征）敏感，中晚期X线/CT可显示结构改变。需与髋关节骨关节炎（关节间隙均匀狭窄）、髋关节结核（低热、盗汗、血沉快）鉴别。ⅠⅡ期予避免负重（拄拐）、药物（前列