骨质疏松骨折诊疗指南

骨质疏松骨折诊疗指南骨质疏松骨折的诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体情况制定个体化方案，涵盖风险评估、诊断、急性期处理、长期抗骨松治疗及康复预防等环节。一、风险评估与流行病学特征骨质疏松骨折好发于绝经后女性（50岁以上）及70岁以上男性，常见部位为髋部、椎体（胸腰段为主）、腕部（桡骨远端）及肱骨近端。流行病学数据显示，50岁以上女性一生中发生骨质疏松骨折的风险约40%，髋部骨折后1年内死亡率高达15%30%，且2/3患者遗留不同程度功能障碍。风险评估需结合临床危险因素（年龄、绝经时间、低体重、脆性骨折史、家族史）及骨密度（BMD）检测。推荐使用FRAX工具（骨折风险评估工具）计算10年主要骨质疏松骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）及髋部骨折概率，其中T值（DXA检测腰椎或髋部）≤2.5为骨质疏松诊断标准，T值1.0至2.5为骨量减少，需结合FRAX结果决定是否启动药物干预（如≥50岁女性10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%）。二、诊断标准与辅助检查1.骨折诊断：脆性骨折（无或轻微外伤，如滑倒、从站立高度跌落）为核心依据。X线平片是基础筛查手段，可显示骨折线、椎体压缩（高度丢失≥20%或15%伴形态改变），但早期（骨折2周内）或轻度椎体压缩可能漏诊，需结合CT（三维重建明确骨折细节）或MRI（T1加权低信号、T2加权高信号提示新鲜骨折，鉴别陈旧性骨折）。2.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）为金标准，检测部位首选腰椎（L1L4）和股骨近端（股骨颈、全髋），需排除骨折、骨赘等干扰。无法行DXA时，可选择定量CT（QCT）检测腰椎松质骨密度，或外周骨超声（跟骨、桡骨）作为初筛。3.实验室检查：需鉴别原发性与继发性骨质疏松。基础检测包括血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、25羟基维生素D（25OHD）、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（女性雌二醇、男性睾酮）、甲状旁腺激素（PTH）；怀疑多发性骨髓瘤时检测血清蛋白电泳、尿本周蛋白；高钙血症需排查恶性肿瘤（如骨转移）。骨转换标志物（BTM）可反映骨代谢活跃程度，推荐检测血清I型胶原羧基端肽（sCTX，骨吸收标志物）和骨特异性碱性磷酸酶（BALP，骨形成标志物），治疗36个月后复查评估疗效。三、急性期处理（骨折后04周）1.多学科协作：由骨科（或创伤科）、内分泌科、康复科、营养科共同参与，重点关注骨折复位固定、疼痛控制、并发症预防及基础骨松干预启动。2.骨折治疗：髋部骨折：需尽早手术（2448小时内），降低卧床相关并发症（如肺炎、DVT、压疮）。手术方式根据骨折类型选择：股骨颈骨折（GardenⅢⅣ型）首选人工髋关节置换（全髋或半髋）；股骨转子间骨折（EvansⅠⅡ型）采用髓内钉（如PFNA）或动力髋螺钉（DHS）固定，稳定性差者（EvansⅢⅣ型）推荐髓内固定。椎体骨折：无神经压迫的稳定型骨折（高度丢失＜50%、后凸角＜30°）可保守治疗（卧床12周，逐步佩戴支具活动）；疼痛剧烈或存在后凸畸形（高度丢失≥50%、后凸角＞30°）、神经压迫症状者，推荐经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），可快速缓解疼痛、恢复椎体高度。桡骨远端骨折：无移位或可手法复位（掌倾角、尺偏角恢复）者行石膏/支具外固定68周；粉碎性骨折（如AO分型C型）或复位后不稳定者需切开复位内固定（锁定钢板）。3.疼痛管理：非药物治疗：冷敷（急性期48小时内）、经皮电刺激（TENS）、支具固定减少骨折端微动。药物治疗：首选非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid），注意胃肠道及心血管风险；中重度疼痛可短期（≤7天）使用阿片类药物（如曲马多50100mgq6h）；降钙素（如鲑鱼降钙素200IU鼻喷qd）可缓解骨痛，连续使用不超过3个月（长期使用增加肿瘤风险证据不足，但需权衡获益）。4.并发症预防：深静脉血栓（DVT）：髋部/下肢骨折患者需机械预防（间歇充气加压装置）联合药物预防（低分子肝素4000IUqd，肾功能不全者调整剂量），疗程至术后1014天（髋部骨折延长至35天）。肺部感染：鼓励深呼吸训练、早期坐起/下床，咳嗽无力者行胸部物理治疗（拍背、吸痰）。压疮：每2小时翻身，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，营养支持（蛋白质1.21.5g/kg/d）。四、长期抗骨质疏松治疗（骨折后4周起）1.基础治疗：钙剂：元素钙10001200mg/d（饮食+补充剂），避免过量（＞2000mg/d增加肾结石风险）。维生素D：目标25OHD水平≥75nmol/L（30ng/mL），普通患者补充8001000IU/d，缺乏者（＜50nmol/L）需先冲击治疗（如骨化三醇0.250.5μgbid×48周），监测血钙/尿钙避免高钙血症。2.抗骨松药物选择：骨吸收抑制剂：双膦酸盐（一线选择）：阿仑膦酸钠70mgqw（空腹温水送服，服药后30分钟保持直立），或唑来膦酸5mgiv每年1次（肾功能CrCl≥35mL/min适用），疗程35年（髋部/椎体骨折患者可延长至610年），停药后需评估骨折风险决定是否药物假期。地舒单抗（Denosumab）：60mg皮下注射每6个月1次，适用于双膦酸盐不耐受或肾功能不全（CrCl＜35mL/min）患者，停药后需序贯其他抗骨松药物（反跳性骨丢失风险）。降钙素：仅短期（≤3个月）用于缓解骨痛，不推荐长期抗骨松治疗。骨形成促进剂：特立帕肽（Teriparatide）20μg皮下注射qd，疗程≤24个月，适用于高骨折风险（如多发性椎体骨折、髋部骨折后）或双膦酸盐治疗失败患者，禁忌证包括Paget病、骨恶性肿瘤或高钙血症。其他药物：雷洛昔芬（Raloxifene）60mgqd（绝经后女性，降低椎体骨折风险，增加静脉血栓风险）；阿巴帕肽（Abaloparatide）80μgqd（类似特立帕肽，疗程≤18个月）。3.药物调整与监测：每612个月评估疗效（骨密度变化≥3%或骨转换标志物下降≥30%提示有效）、不良反应（双膦酸盐相关性下颌骨坏死需口腔评估，地舒单抗注射部位反应）。肝肾功能异常者调整药物（如双膦酸盐减量或换用地舒单抗），依从性差者选择长效制剂（如唑来膦酸）。五、康复与预防再骨折1.康复训练：早期（术后12周）：在骨折稳定前提下，进行患肢近端/远端关节被动活动（如髋部骨折后踝泵运动、股四头肌等长收缩），健侧肢体及核心肌群（腹背肌）主动训练，预防肌肉萎缩。中期（术后48周）：逐步增加负重（如髋部骨折术后部分负重→完全负重），进行平衡训练（单腿站立、直线行走）、有氧运动（散步、太极拳），强度以不引起疼痛为限。长期（术后3个月起）：抗阻训练（弹力带、轻量哑铃）促进骨形成，每周23次，每次30分钟，结合柔韧性训练（瑜伽、拉伸）改善关节活动度。2.跌倒预防：环境改造：家中地面防滑，移除门槛/电线，安装扶手（卫生间、楼梯），夜间照明充足。个体干预：评估视力（眼科随诊）、神经肌肉功能（平衡测试），避免使用镇静催眠药、长效降压药（易致体位性低血压）。运动指导：推荐规律运动（每周≥1