2025年医院护理质控工作总结及2026年工作计划

汇报人:XXXX2026.01.172025年医院护理质控工作总结及2026年工作计划CONTENTS目录01

2025年护理质控工作概述02

2025年主要工作成效03

存在问题与不足04

2026年工作计划05

总结与展望2025年护理质控工作概述01年度工作核心目标与主线核心目标：强基础、抓重点、促规范、提质量以“强基础、抓重点、促规范、提质量”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大主线，全面提升护理质量。主线一：患者安全保障通过完善质控体系、强化过程监管等举措，降低护理不良事件发生率，全年护理不良事件上报317例，同比下降28%，未发生Ⅰ级事件。主线二：护理规范落实修订《护理质量评价标准（2025版）》，新增12项量化指标，加强重点环节管控，高风险操作规范率达99.2%。主线三：服务效能提升推行“一病一策”个性化护理方案，优化护理排班模式，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，患者护理满意度达96.7%，创近三年新高。关键指标完成情况概览质控检查与整改成效全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率98.6%，较2024年提升5.2个百分点。护理不良事件控制护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件，患者安全得到有效保障。患者护理满意度患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，体现了护理服务质量的显著提升和患者对护理工作的认可。护理质量核心指标改善通过PDCA循环持续改进，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，重点环节护理质量稳步提高。2025年主要工作成效02质控体系优化升级修订护理质量评价标准

2025年修订《护理质量评价标准（2025版）》，将患者安全目标、临床路径护理要点、多学科协作要求等纳入核心指标，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。构建三级质控网络

组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。运用PDCA循环持续改进

通过PDCA循环持续改进，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。三级质控网络建设与运行

三级质控网络架构构建由护理部、科护士长、病区质控护士组成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗，明确各级职责，形成全院覆盖的质控管理体系。

质控小组运行机制全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，通过PDCA循环持续改进护理质量，提升问题解决效率。

质控成效数据体现通过三级质控网络运行，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，问题整改完成率达98.6%。重点环节精准管控措施

围手术期护理全流程规范制定《围手术期护理交接单（修订版）》，规范"手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察"全流程，交接缺陷率下降41%。

危重症患者动态监测与转运保障推行"床头质控卡"制度，动态监测生命体征、管道护理、基础护理落实情况；联合ICU开展"危重患者转运"专项培训6次，转运不良事件零发生。

高风险操作闭环管理建立"操作资质动态管理库"，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行"培训-考核-授权-复评"闭环管理，操作规范率达99.2%。围手术期护理流程标准化实践

全流程交接规范制定修订《围手术期护理交接单》，规范"手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察"全流程，交接缺陷率较实施前下降41%。

关键环节质量管控针对术前准备、术中配合、术后复苏等关键节点，明确护理操作标准，联合手术室、麻醉科建立三方核对机制，全年手术患者护理不良事件发生率同比下降28%。

专项培训与情景模拟开展"危重患者转运"专项培训6次，通过模拟手术体位摆放、突发低血压处理等场景，提升护士应急处置能力，转运不良事件实现零发生。

多学科协作机制建立联合医务科、康复科成立围手术期联合质控小组，制定《围手术期全流程协作规范》，明确术前评估护理参与率100%、术后康复计划联合制定等要求，促进多学科无缝衔接。危重症患者床头质控卡制度实施效果01生命体征监测规范性提升床头质控卡动态记录生命体征数据，确保监测频次与记录完整度达100%，异常值及时预警率提升35%。02管道护理并发症显著下降通过质控卡明确管道标识、固定与维护要求，导管滑脱率从0.6‰降至0.15‰，非计划性拔管事件同比减少62%。03基础护理落实率全面达标卡内细化口腔护理、翻身拍背等基础护理项目，落实率从89%提升至98.3%，压疮发生率维持在0.3‰以下。04多学科协作效率优化联合ICU开展专项培训6次，转运不良事件零发生，医护沟通记录完整度提升40%，抢救响应时间缩短15分钟。高风险操作资质动态管理成效

建立高风险操作资质动态管理库针对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作，实行"培训-考核-授权-复评"闭环管理，确保操作人员资质合规。

操作规范率显著提升通过资质动态管理，高风险操作规范率达99.2%，有效降低因操作不规范导致的护理风险。

保障患者安全严格的资质审核与复评机制，从源头上把控操作质量，为患者提供安全保障，助力护理不良事件下降。分层分类培训体系构建

01新入职护士：夯实基础操作与急救技能针对新入职护士，重点开展20项基础操作标准化培训，强化"基础护理+急救技能"，考核通过率达100%，确保临床操作规范安全。

02N1-N3级护士：提升专科护理与临床思维聚焦"N1-N3级护士"专科能力提升，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，增强专科护理水平与临床问题处理能力。

03N4级以上护士：强化质控管理与科研能力针对N4级以上护士，组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，提升质控管理与科研创新能力。

04考核方式转型：从单一操作到综合能力评估创新考核模式，增加情景模拟考核（如心跳骤停急救、药物过敏处理），全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点，全面评估护士实战能力。情景模拟考核模式创新考核内容从单一操作向综合能力转变突破传统单一操作考核局限，新增患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等情景模拟考核，全面评估护士应急处置与综合应用能力。考核场景贴近临床真实案例模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景，通过“操作示范-分组练习-情景考核”流程，提升护士实战应对能力，考核优秀率达67%，较2024年提升12%。多任务处理能力专项训练每季度组织“多任务处理”模拟演练，如同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等场景，培养护士时间管理和团队协作能力，强化临床思维。护理质量实时监控系统应用多系统数据对接与自动采集护理质量实时监控系统成功对接电子病历、LIS、PACS等系统，可自动抓取护理记录完整性、体温单绘制规范度、医嘱执行时效性等18项指标数据，实现数据采集自动化。问题智能预警与整改跟踪系统具备问题智能预警功能，可对异常数据进行提示，并形成“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”的闭环管理，提升质控效率。护士工作效率显著提升通过系统的应用，护士用于质控数据统计的时间减少60%，有效减轻了护士的非护理工作负担，使其能将更多精力投入到直接护理患者中。移动护理终端(PDA)推广成效

患者身份精准核验通过PDA扫码核对患者身份，确保"正确的患者接受正确的治疗"，有效降低身份识别错误风险，保障医疗安全核心环节。

药品使用安全提升应用PDA进行药品扫码核对，实现药品信息与医嘱信息的实时匹配，给药错误率同比下降58%，显著减少用药差错。

标本采集质量保障借助PDA扫码确认标本信息，确保标本采集、标识、送检全流程可追溯，减少标本采集缺陷，提升检验结果准确性。

护理工作效率优化PDA实现护理操作信息实时录入，减少纸质记录与转录时间，护士用于文书工作的时间显著缩短，可将更多精力投入直接护理服务。不良事件上报小程序使用效果上报形式多元化支持文字、图片、视频多形式上报，满足不同场景下不良事件描述需求，提升信息完整性与准确性。上报及时率显著提升上报及时率从72%提升至95%，确保不良事件能够被快速发现和处理，为后续分析整改争取时间。数据统计效率提高护士用于质控数据统计的时间减少60%，优化了工作流程，让护士能将更多精力投入到临床护理工作中。优质护理服务提升年活动成果

个性化护理方案制定与实施以"优质护理服务提升年"为契机，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率达100%。

护理排班模式优化根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。

护理服务亮点评选与患者建议采纳开展"护理服务亮点"评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出"新生儿抚触指导视频库"、急诊科设置"老年患者优先护理通道"等。

患者满意度与投诉率改善患者护理满意度达96.7%，创近三年新高；患者投诉率同比下降35%。个性化护理方案实施案例

老年患者适老化护理包针对老年患者行动不便、视力听力下降等特点，推出包含放大镜、防滑拖鞋、大字版健康宣教手册的适老化护理包，配合定时巡视频次增加20%，老年患者跌倒发生率同比下降35%。

产科新生儿抚触指导视频库产科制作涵盖不同月龄新生儿抚触手法的视频库，由责任护士一对一指导家长操作，结合床旁示范，新生儿家长抚触技能掌握率从72%提升至98%，家属满意度达97.5%。

急诊科老年患者优先护理通道急诊科设立老年患者优先护理通道，配备快速评估量表，对高龄、独居老人实行"首接负责制"，平均候诊时间缩短40%，急危重症老年患者救治延误率降至0.3%。

糖尿病足专科护理指引制定糖尿病足"评估-清创-敷料选择-康复锻炼"个性化方案，结合压力传感鞋垫动态监测，糖尿病足溃疡愈合时间缩短25%，截肢率较去年下降18%。存在问题与不足03区域间质控水平不均衡分析核心指标达标率差异显著部分基层科室（如社区护理单元）核心指标达标率低于院平均水平10%-15%，成为质控工作的薄弱环节。基层科室质控能力不足基层科室质控护士能力相对欠缺，对质控标准的理解和执行不到位，影响了质控工作的有效开展。培训覆盖与资源分配不均对基层科室的培训覆盖不够全面，优质培训资源向核心科室倾斜，导致基层科室护理人员专业素养提升缓慢。年轻护士应急处理能力薄弱点突发病情变化应对不足工作年限＜3年的年轻护士在面对患者突发病情变化时，决策准确性和操作规范性有待提升，应急反应速度较慢。多任务协同处理能力欠缺年轻护士在同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等多任务时，时间管理和团队协作能力不足，易出现忙乱。风险预判与防范意识不强部分年轻护士对潜在的护理风险认识不足，缺乏敏锐的观察力和判断力，难以提前采取有效的防范措施。信息化系统风险预警功能不足

风险预警模块缺失当前护理质量管理系统主要聚焦于结果监控，缺乏针对高风险患者（如高危压疮、跌倒、深静脉血栓等）的自动识别与预警功能，无法主动推送个性化预防措施建议。

数据挖掘与分析能力有限系统对质控数据的挖掘分析不足，未能通过大数据分析问题高发时段、科室、环节并生成“质控热点图”，难以支撑管理者进行精准干预决策。

临床操作支持不足移动护理终端功能有待拓展，缺乏“护理操作视频指导”模块，护士在执行高风险操作前无法便捷获取标准流程指导，可能增加操作失误风险。多学科协作机制衔接断层问题

协作机制尚未完全打通护理与医生、药师、康复师的联合质控机制尚未完全打通，缺乏常态化的多学科协作流程和明确的职责分工。

围手术期康复护理衔接断层在围手术期康复护理等环节存在衔接断层，影响患者术后康复效果和整体诊疗质量的提升。

信息共享与沟通不畅多学科之间信息共享不及时、沟通渠道不畅通，导致对患者病情和治疗方案的理解存在偏差，影响协作效率。2026年工作计划04质控网络精准帮扶计划

01薄弱科室“1+1”帮扶小组组建针对区域间质控水平不均衡问题，组建由护理部质控组、标杆科室质控护士构成的“1+1”帮扶小组，每月对基层科室（如社区护理单元）开展现场督导2次，重点提升其核心指标达标率。

02基层质控能力提升专项培训围绕质控标准解读、问题分析方法、改进措施制定等内容，对薄弱科室质控护士进行专项培训，目标6月底前实现所有科室核心指标达标率≥90%，缩小与院平均水平的差距。

03“质控导师”传帮带机制选拔10名优秀病区质控护士担任“质控导师”，通过“传帮带”形式提升基层质控护士实操能力，全年计划培育院级质控骨干20名，强化三级质控网络的基层执行力。年轻护士全周期能力培养体系

成长路径图规划制定《年轻护士成长路径图（2026-2028）》，明确1-3年护士“基础能力-应急能力-专科能力”递进目标，分阶段提升核心素养。

急救技能强化训练每月开展“急救技能强化训练”，模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景，通过“操作示范-分组练习-情景考核”提升实战能力。

多任务处理模拟演练每季度组织“多任务处理”模拟演练，如同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱，培养时间管理和团队协作能力。

护士能力电子档案建立“护士能力电子档案”，动态记录培训、考核、临床表现数据，为个性化培养提供依据，实现能力提升可追踪、可评估。护理风险预警模块开发方案

多维度风险评估模型构建基于患者年龄、诊断、实验室指标等核心数据，建立压疮、跌倒、深静脉血栓等高风险人群识别算法，自动生成风险等级评估结果。

个性化干预措施智能推送针对不同风险等级患者，系统内置标准化预防措施库，如高危压疮患者推送气垫床使用、翻身计划等建议，支持医护人员自定义调整。

质控热点图与趋势分析功能通过大数据挖掘问题高发时段、科室、环节，生成可视化"质控热点图"，动态展示风险分布特征，为管理者提供精准干预决策支持。

移动终端操作视频指导集成在移动护理终端(PDA)增加"护理操作视频指导"模块，护士执行高风险操作前可扫码查看标准流程视频，实时辅助规范操作，降低失误率。多学科联合质控机制建设围手术期多学科联合质控小组组建联合医务科、药学部、康复科等部门，成立“围手术期护理-医疗-康复”联合质控小组，明确术前评估护理参与率100%、术中配合标准化、术后康复联合计划制定等环节职责。全流程协作规范制定与实施制定《围手术期全流程协作规范》，每季度开展联合检查1次，目标将术后并发症发生率下降15%，打通术前、术中、术后各环节协作链条。医护药联合查房模式探索每月固定2次由护士长、主治医生、临床药师共同参与联合查房，重点讨论疑难病例用药护理、治疗方案调整等，提升整体诊疗效果。围手术期全流程协作规范01术前评估：护理参与率100%联合医务科、药学部等成立围手术期联合质控小组，明确护理在术前评估中的职责，确保护理人员100%参与患者术前评估，包括病情、心理状态、皮肤状况及手术耐受性等方面，为手术方案制定提供全面信息。02术中配合：器械护士与手术医生核对标准化制定术中配合标准化核对流程，规范器械护士与手术医生在手术器械、物品清点、患者信息等关键环节的核对内容与频次，确保手术器械准确无误，降低术中差错风险，保障手术安全有序进行。03术后康复：护理与康复师联合制定计划建立护理与康复师联合工作机制，术后24小时内共同评估患者康复需求，联合制定个性化康复计划，明确护理人员在康复训练中的配合与指导职责，促进患者术后功能恢复，目标将术后并发症发生率下降15%。04季度联合检查：全流程质量监控每季度组织联合质控小组开展围手术期全流程联合检查，重点检查术前评估完整性、术中配合规范性、术后康复计划落实情况等，对发现的问题进行汇总分析，制定整改措施并跟踪改进效果，持续提升围手术期协作质量。护理服务创新项目培育计划

专科特色服务品牌打造以“患者需求”为导向，鼓励科室结合专科特点推出特色服务，如神经内科的“记忆训练角”、儿科的“游戏化护理”、老年科的“适老化护理包”等，全年计划培育5-8个可复制的服务品牌。

创新项目评选激励机制开展“护理服务创新”项目评选活动，设立专项奖励基金，鼓励护理人员围绕流程优化、体验提升、技术应用等方向提出创新方案，通过申报、初审、现场答辩等环节选拔优秀项目予以推广。

患者体验观察员制度建立聘请10名患者/家属代表作为“护理服务体验观察员”，定期参与护理质控检查，每季度收集反馈意见并形成报告，针对观察员提出的问题制定整改措施，目标将患者满意度提