中山大内科学课件：糖尿病

糖尿病

DiabetesMellitus概述是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起糖尿病的病因尚未阐明，公认不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、自身免疫及环境因素有关。糖尿病是常见病、多发病，患病人数增长迅速，1996年全国11省市流行病学调查，DM患病率为3.21%,IGT患病率为4.76%WHO预测，2025年DM患者将达3亿糖尿病分类：需不断修改完善1997年提出关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议：尚未得到WHO糖尿病专家委员会同意，仍可继续采用WHO1985年的分类标准。糖尿病病因分型病因、发病机制和自然史糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全阐明，总的认为，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。

遗

传环？

境糖尿病1型糖尿病普遍认为1型DM的发生、发展可分为6个阶段1.第1期--遗传易感性

HLA区域（第6对染色体短臂上）2.第2期--启动自身免疫环境因素：病毒、饮食、毒物、地区

1型糖尿病3.第3期--免疫学异常自身抗体：ICA(80%),IAA(40%-50%),GAD65(60%-96%)4.第4期--进行性胰岛B细胞功能丧失5.第5期--临床糖尿病明显高血糖，糖尿病症状，胰岛病理学改变6.第6期--B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，糖尿病临床表现更明显2型糖尿病危险因素:2型糖尿病1.遗传易感性:多基因，异质性2.高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗胰岛素分泌异常：早期分泌相缺失或减弱第二个胰岛素高峰延迟3.糖耐量减低(IGT)4.临床糖尿病病理生理胰岛素的生理作用

肝脏脂肪组织肌肉抗分解糖原分解↓脂肪分解↓蛋白质分解代谢作用糖异生↓代谢↓

酮体生成↓氨基酸输出↓合成代糖原合成↑甘油三酯合成↑氨基酸摄入↑谢作用脂肪酸合成↑胆固醇合成↑蛋白质合成↑

脂肪酸合成↑糖原合成↑临床表现1.代谢紊乱症候群

常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。2.并发症和（或）伴发病

3.反应性低血糖4.因各种疾病需手术，在围手术期发现高血糖5.并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖并发症

急性并发症1.

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷

2.感染:化脓性结核真菌慢性并发症可遍及全身各重要器官，与遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影响有关。一、大血管病变

大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等1.冠心病2.脑血管意外3.高血压4.下肢坏疽二、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织糖尿病微血管病变发病机理1.代谢异常：长期高血糖状态(1)抑制B细胞分泌胰岛素，生长激素过多(2)血浆及组织蛋白糖化、AGE堆积，组织缺氧(3)血液流变学改变，凝血机制失调，血小板功能异常糖尿病微血管病变发病机理(4)代谢中间产物堆积，山梨醇旁路代谢增强

(5)加重血脂异常

(6)产生超氧自由基、NO,氧化过度致细胞损伤2.遗传基因的作用糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症，常见DM病史>10年患者，1型DM主要死因，2型DM严重性仅次于心、脑血管病变。主要病理改变有三种类型结节性肾小球硬化型DM特异弥漫性肾小球硬化型非特异

渗出性肾小球硬化型非特异临床特征是持续蛋白尿,肾小球滤过率下降及血压升高糖尿病肾病发生发展分5期Ⅰ期:高滤过期糖尿病初期Ⅱ期:组织学变化病程>5年，GFR正常，AER正常Ⅲ期:肾病早期尿AER在20-200ug/min，GFR开始↓Ⅳ期:临床肾病AER>200ug/min,尿白蛋>300mg/24h,

尿蛋白>0.5g/24h,GFR明显↓,血压升高、浮肿，肾功能减退Ⅴ期:尿毒症GFR↓↓，10ml/min，Cr↑、BUN↑，血压↑糖尿病性视网膜病变

按眼底改变可分为六期，分属两大类背景性Ⅰ期:微血管瘤，出血Ⅱ期:微血管瘤，出血并硬性渗出Ⅲ期:棉絮状软性渗出增殖性Ⅳ期:新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期:机化物形成Ⅵ期:继发性视网膜剥离，失明是DM微血管病变的重要表现，失明的主要原因之一其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。三、神经病变：主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。1.周围神经病变：对称性，下肢重于上肢2.植物神经病变（自主神经病变）影响胃肠、心血管、泌尿系统和生殖系统四、眼的其他病变:黄斑病,白内障,青光眼等实验室检查一、尿糖测定：诊断DM的重要线索二、血葡萄糖（血糖）测定：是目前诊断DM的主要依据三、葡萄糖耐量试验：OGTT实验室检查四、 糖化血红蛋白A1（GHbA1c）和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定：有助于了解B细胞功能六、其他：血脂、肾功能、血酮、尿酮、电解质、渗透压等针对并发症和伴发病有关检查诊断和鉴别诊断

诊断标准一、1980年WHO的诊断标准

空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)

随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)OGTT2小时血糖≥11.1MMOL/l有典型症状，符合任何一项可诊断，无症状，须做两次二、1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改

糖尿病诊断标准建议1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常:FPG<6.0mmol/L

空腹血糖过高(IFG):≥6.0～<7.0mmol/L

糖尿病:≥7.0mmol/L（空腹血糖定义是指至少8小时无热量摄入）2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类

正常:<7.8mmol/L

糖耐量减低(IGT)：≥7.8～<11.1mmol/L

考虑糖尿病：≥11.1mmol/L（200mg/dl）

3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖≥11.1mmol/或FPG≥7.0mmol/L或OGTT中2HPG≥7.0mmol/L

说明:达到上述任何一条都可诊断糖尿病，症状不典型者，必须以后再用上述3条标准中的任何一条再次证实。1999年10月我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准。鉴别诊断1.其他原因所致的尿糖阳性2.药物对糖耐量的影响3.继发性糖尿病具体诊断步骤1.确定是否糖尿病

2.分型

3.排除继发性及其他类型糖尿病

4.有无并发症或伴发病治疗

原则目的要求一、一般治疗糖尿病教育尿糖、血糖自我监测、控制目标二、饮食治疗

基础治疗措施，严格和长期执行（一）制定总热量理想体重和工作性质，特殊需要（二）碳水化合物约占饮食总热量的50%～60%(三)蛋白质和脂肪比例蛋白质不超过总热量15%，成人0.8-1.2g/公斤/日,脂肪约占总热量30%。（四）合理分配:1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等（五）随访三、体育锻炼

重要措施量力而行，持之以恒四、口服降糖药（一）磺脲类口服降糖药（SUs）1.作用机理胰岛B细胞膜受体→ATP敏感K+通道关闭→K+外流↓，Ca++内流↑→Ins释放胰外作用：改善Ins受体和受体后缺陷，增加靶组织对Ins的敏感性

2.主要适应症及禁忌症3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前服用。磺脲类原发失效磺脲类继发失效4.主要副作用：低血糖，其他5.磺脲类与其他药物的相互作用

(二)双胍类1.作用机理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生及糖原分解不影响胰岛素和其他糖调节激素分泌降脂、降体重，抗动脉粥样硬化

2.主要适应症：肥胖或超重2型糖尿病一线用药3.主要剂型及用法：二甲双胍<2g/日,餐中或餐后即服，单用或联合4.副作用及禁忌症(三)葡萄糖苷酶抑制剂1.作用机理：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2.适应症 3.用法：单用、联合，第一口饭同服4.副作用：胃肠反应(四)噻唑烷二酮胰岛素增敏剂1.作用机理：增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗 2.适应症3.用法：单用、联合五、胰岛素治疗

(一）适应症（二）制剂类型速（短）效：普通胰岛素(RI)，唯一可静脉注射,用于抢救，控制餐后血糖，探明剂量，皮下注射，高峰2-4h，持续6-8h。

中效NPH:高峰6-12h，持续18-24h，控制2餐饭后高血糖,夜间、清晨血糖。长效PZI:高峰14-24h，持续28-36h，主要提供基础水平胰岛素。胰岛素制剂演变：动物胰岛素→单峰胰岛素→单组分胰岛素→人胰岛素、人胰岛素类似物。

胰岛素制剂类型、种类、注射技术、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性的差异均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。给药方式进展：预混胰岛素、胰岛素笔或注射器、胰岛素泵、非注射胰岛素。（三）使用原则和剂量调节从小剂量开始（<20u/日），2-4天调一次，直至最小剂量达最大满意度方案制定:每日Ins总量<30u轻型，口服或1次PZI

30-50u中型，NPH1-2次>50u重型,预混2次强化方案代表：三餐前短效+睡前中效清晨顽固高血糖的鉴别时间02468原因血糖NNNN↑正常，早餐后

NN↑↑黎明现象↓↑↑↑Somogyi现象↑↑↑↑胰岛素不足

糖尿病蜜月期DCCT与UKPDS研究（四）胰岛素的抗药性和副作用胰岛素>100u-200u/日，无拮抗因素及酮症酸中毒低血糖反应、过敏反应、局部副作用六、胰腺移植和胰岛细胞移植七、糖尿病合并妊娠的治疗

只能用胰岛素，与妇产科联合监测、处理预防一级二级三级1型和2型糖尿病的特点

1型

2型所占比例5%-10%90%-95%病因HLA、

多基因遗传自身免疫+环境发病年龄年轻成年发病（<30岁）

（>40岁）肥胖少见多见家族史多无有关临床症状“三多一少”可有可无

1型和2型糖尿病的特点

1型2型漏诊率低高Ins分泌明显减少正常、减少或增加Ins作用不变明显减弱免疫学ICA、IAA、一般阴性指标GAD酮症常见少见治疗依赖Ins饮食+降糖药糖尿病酮症酸中毒

（DKA）诱因

感染、停用胰岛素、饮食不当、手术、应激、有时无明显诱因病理生理一、代谢性酸中毒

FAA↑、酮体↑，酸性代谢产物↑二、严重失水高血糖加重渗透性利尿，大量酸性产物排出，带走大量水分，厌食、恶心、呕吐等胃肠症状，使体液丢失，水分摄入减少。三、电解质平衡紊乱

Na+、K+、P3-、Mg++、Cl-等四、带氧系统失常

GHb与O2亲和力↑2-3-DPG↓五、周围循环衰竭和肾功能障碍六、中枢神经系统障碍临床表现早期：原有糖尿病症状加重发展：消化道症状，失水症，酸中毒表现，循环衰竭，肾功能衰竭，中枢神经系统障碍实验室检查一、尿糖、尿酮体强阳性二、血糖↑，血酮↑三、CO2CP↓，血气分析PH↓，SB负值↑四、血电解质Na+、K+、Cl-降低，BUN↑，WBC↑，N↑诊断和鉴别诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克患者均应考虑DKA可能，根据临床表现+实验室检查排除其他原因昏迷防治一、输液：种类、速度、总量先快后慢，先盐后糖二、胰岛素治疗：0.1U/Kg/小时,负荷量掌握血糖下降速度，3.9-6.1mmol/L/

小时,每1-2小时监测