宝职院外科护理技术教案：颈椎病病人的护理

情景四十三颈椎病病人的护理教学要求：1．了解颈椎病的病因和病理、辅助检查。2．熟悉颈椎病的的临床表现、处理原则。3．掌握颈椎病的护理措施。教学方法：典型病例讲解、图片展示；分析、推理；举例、图片展示；分析讨论一、概述颈椎病指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出的相应症状和体征。发病年龄多在中年以上。好发部位依次为颈5~6颈4~5颈6~7。【病因与病理】㈠颈椎间盘退行性变是颈椎病的基本病因。颈椎活动度大且多，随年龄增长，椎间盘逐渐发生退行性变，使关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进一步发展可引起椎体、椎间关节及其周围韧带发生变性、增生、钙化，最后致相邻的脊髓、神经、血管受到刺激或压迫。㈡损伤急性损伤可诱发或加重因颈椎退行性变引起的临床症状和体征。慢性损伤可加速本病的发展过程，使症状提前发生。㈢先天性颈椎管狭窄先天性颈椎管矢状径小于正常时，即使仅有轻微的退行性变，也可出现压迫或刺激脊髓、神经、血管的临床表现。【临床表现和诊断】颈椎病的临床表现呈多样化，分型方法不尽相同，基本有以下四型，也可有复合型。㈠神经根型颈椎病最常见。主要因椎间盘向后外侧突出，钩椎关节或关节突增生、肥大，压迫或刺激神经根，引起颈部疼痛及僵硬，短期内加重向肩部及上肢放射。用力咳嗽、打喷嚏及颈部活动时，疼痛加重。皮肤可有麻木、过敏等感觉改变。上肢肌力下降，手指动作不灵活。病人因患侧颈部肌肉痉挛，头部偏向患侧。颈肩部有局限性压痛，活动受限。上肢牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧颈部，另一手握腕部，两手向相方向牵拉刺激受压的神经根，即出现放射痛及麻木感。压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，可诱发颈痛及上肢放射痛。㈡脊髓型颈椎病主要系后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激骨髓而引起。临床以侧束、椎体束受损最明显。表现为四肢无力，手握力减退，精细活动失调，行走不稳，有踩棉花样感觉。随着病情加重，发表自下而上运动神经原性瘫痪。㈢椎动脉型颈椎病由于颈椎横突孔增生狭窄，上关节突增生肥大、颈椎退行性变，颈椎稳定性下降，椎间关节活动移位时可直接压迫或刺激椎动脉；另外，颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛，引起椎动脉供血不足的临床表现：①眩晕：旋转性、浮动性或摇晃性；②头痛：发作性胀痛，以枕部、顶部为主，有时放射至颞部，主要是由于椎-基底动脉供血不足，侧支循环血管代偿性扩张所致；③视觉障碍：突发性弱视、复视或失明，短期内可恢复。主要原因是大脑后动脉及脑干脑神经核缺血。④猝倒：常由于头部突然旋转或屈伸时，椎动脉受刺激突然痉挛引起。倒地后再站起可恢复正常活动。㈣交感神经型颈椎病表现为一系列交感神经症状：偏头痛、头晕；视物模糊、畏光流泪、眼球发胀、眼睑下垂；耳鸣、听力下降、面部发麻；出汗异常、心前区疼痛、血压增高及消化道症状等。㈤影像学检查颈椎X片可见颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生；钩椎关节、关节突关节增生等退行性变。CT或MBI可示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄程度及脊神经受压情况。【处理原则】㈠非手术治疗原则是祛除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎的稳定性。可根据病情选择适宜的方法。⒈颌枕带牵引病人取坐位或卧位，头微屈，牵引重量为2~6kg，每日1~2次，每次1小时。若无不适，也可行持续牵引，每日6~8小时，2周为一疗程。牵引的作用是解除肌肉痉挛，增大椎间隙、减少椎间盘的压力，使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位，减轻对神经、血管的压迫的刺激。脊髓型颈椎病一般不宜采用此法。⒉颈托和围领可限制颈椎的过度活动，但不影响病人日常活动。⒊推拿按摩以松弛肌肉，改善局部血液循环。应由专业人员操作，手法应轻柔，严禁用推扳手法，以防发生颈椎骨折、脱位和脊髓损伤。一般每日2次，每次20~30分钟。脊髓型颈椎病忌用此法。⑴理疗可改善颈肩部血液循环，松弛肌肉，消炎止痛。可用热疗、磁疗、超声疗法或电刺激等。⑵自我保健包括选择适当枕头，纠正不良姿势、颈肩部活动锻炼等。⑶药物治疗目前尚无治疗颈维病的特效药物。一般应用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂及镇静药物对症治疗。㈡手术治疗切除突出的椎间盘、椎体后方及钩椎关节骨赘、椎板，或做椎板成形术，以解除对脊髓、神经和椎动脉的压迫。适合于诊断明确、经非手术治疗无效、反复发作或脊髓性颈椎病压迫症状进行性加重者。手术方法分前路、前外侧及后路手术三种。二、护理【护理评估】㈠术前评估⒈健康史⑴一般资料：性别、年龄、职业等。⑵既往史：有无颈肩部急、慢性损伤史和肩部长期固定史；以往的治疗方法和效果。⑶家族史：家族中有无类似病史。⒉身体状况⑴局部：颈肩部疼痛的部位、性质，诱发及加重的因素，缓解疼痛的措施及效果；有无四肢的感觉、活动、肌力、反射异常及躯干部的紧束感；上肢牵拉、压头试验是否阳性。⑵全身：有无一过性脑缺血或脊髓缺血的表现，诱发及加重的原因，缓解的方法；有无交感神经兴奋及抑制症状。⑶辅助检查：影像学检查有无异常。⒊心理和社会支持状况长时间疼痛及肢体功能障碍，给病人身体的心理造成很大的痛苦，使生活质量下降。严重时，病人对治疗失去信心。需手术治疗的则因担心手术和并发症而产生焦虑、恐惧等不良情绪。㈡术后评估⒈手术情况麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的数量及位置。⒉身体状况动态评估病人生命体征。引流液的顏色、量、性质；切口情况；术后疼痛缓解、双上肢神经功能及关节活动范围恢复情况；日常生活能否自理。是否能按计划进行功能锻炼；有无并发症发生的征象；⒊心理和认知状况病人及家属对手术及术后康复过程、可能出现的后遗症等的心理状态度恶劣和认知程度，病人能否复述疾病复发和康复方面的知识。【护理诊断/问题】㈠有受伤的危险与椎动脉供血不足引起的眩晕有关。㈡疼痛与炎症、神经血管受压或刺激有关。㈢自理能力缺陷综合征与颈肩痛及活动受限有关。㈣潜在并发症术后出血、呼吸困难。㈤知识缺乏缺乏功能锻炼及疾病预防的有关知识。【预期目标】㈠病人组织灌注量良好，无眩晕和意外发生。㈡病人疼痛减轻或消除。㈢病人日常活动能达到最大程度的自理。㈣术后出血、呼吸困难等并发症得到预防或及时发现及处理。㈤病人能复述功能锻炼及疾病预防和知识并掌握其方法。【护理措施】㈠术前护理⒈心理护理向病人解释病情，让其了解颈椎病的发病是一个缓慢的过程，治疗也不可能立竿见影，术后恢复可能需要数月甚至更长的时间，对此应有充分的思想准备。坚持治疗和康复锻炼才能获得最大程度的康复，向病人介绍手术程序及治疗成功的病例。消除其悲观的心理，增强对治疗的信心。⒉缓解疼痛遵医嘱给予病人局部制动、牵引、理疗、封闭，必要时用药物缓解疼痛。⒊术前训练如颈椎前路手术的病人，术前应进行气管、食管推移训练，以适应手术中牵拉气管、食管的操作。指导病人用2~4指在颈部皮外插入预备作切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧推移。开始为每次10～20分钟，以后逐渐增至30～60分钟，训练3～5天，使气管推至中线一侧。⒋功能锻炼颈部锻炼：根据病情，可作前屈、后伸、侧屈，侧转活动。活动时注意配合呼吸，缓慢进行。㈡术后护理⒈保持颈部制动行植骨固定椎体融合的病人，应注意颈部的固定制动。在病人术后搬运时，用围领固定颈部，由专人护送。回病房后，取平卧位，颈部稍前屈，两侧颈肩部置沙袋以固定头部。指导病人在咳嗽、打喷嚏时用手轻按颈前部。术后1周，行头颈胸石膏或支具固定。⒉密切观察脸色及呼吸状况前路手术中反复牵拉气管且持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿，引起呼吸困难；多发生于术后1~3日内，一旦病人出现呼吸费力，张口状急迫呼吸，应答迟缓、口唇发绀等症状，应立即通知医师，作好气管切开及再次手术准备。因此，颈椎手术病人床旁应常规准备血气管切开包。⒊观察伤口出血颈椎前路手术常因骨面渗血或术中止血不完善而引起伤口出血。当出血量大、引流不畅时，可压迫气管，导致呼吸困难甚至危及生命。因此术中应注意：①观察血压：每0.5至1小时测量血压1次，病情平稳后可改为每4小时1次。②观察伤口敷料：有无渗湿，若渗血湿透敷料应及时更换，若量大，应及时报告并协助医师采取止血措施。③保持引流通畅：记录引流液的性质和量。④观察颈部有无肿胀：检查颈部软组织的张力，若发现病人颈部明显肿胀，并出现呼吸困难、烦躁、发绀等症状时，应报告医师并协助敞开伤口，剪开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍未改善，应协助医师施行气管切开术。⒋鼓励病人最大程度自理⑴卧床及急性疼痛期，协助病人作好生活护理，如穿衣、洗脸、梳头、大小便等。⑵在病情许可的情况下，帮助病人进行颈肩部功能锻炼，逐渐加大活动范围，使病人恢复自理能力。【护理评价】㈠病人是否发生意外伤害，能否陈述预防受伤的方法。㈡病人疼痛是否减轻或消除。㈢病人能否达到最大程度的生活自理。㈣病人术后有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。㈤病人是否掌握疾病预防和康复的有关知识，能否进行科学的功能锻炼，效果如何。【健康教育】㈠注意纠正日常生活、工作、休息时头、颈、肩的不良姿势，保持颈部平直。㈡选择正确的睡眠体位和适当的枕头。睡眠时，以保持颈、胸、腰部自然屈度，髋、膝部略屈曲为佳。枕头以选择中间低两端高，透气性好，长度超过肩宽10~16cm，高度以头颈部压下后一拳头高为宜。㈢行走或劳动时注意避免颈肩部的外伤。一旦发生损伤，应尽早诊治。㈣加强功能锻炼。长期伏案工作者，应定期远视，缓解颈部肌肉的慢性劳损。在工间或工作之余，应坚持功能锻炼，使肌肉有力，保持颈维的稳定性，预防颈椎病的发生。复习题一、选择题【A型题】1.颈椎病发病率最高的类型是A．脊髓型B．神经根型C．椎动脉型D．交感型E．混合型2.颈椎病的诊断依据最重要的是A.MRI