宝职院外科护理技术教案：颅脑损伤病人的护理

情景十四颅脑损伤病人的护理教学要求：了解三种头皮血肿的特点及其护理要点、头皮撕脱伤的救护要点。熟悉颅底骨折的临床表现和脑脊液漏的护理要点、脑震荡的临床表现。掌握脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现、处理原则和护理措施。教学方法：教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。颅脑损伤（craniocerebraltrauma，headinjury）约占全身损伤的15%～20%，仅次于四肢损伤，是致残率及病死率均居首位的重要损伤。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独发生，也可合并存在。一、头皮损伤头皮损伤（scalpinjury）是最常见的颅脑损伤，根据致伤原因和临床表现不同可分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。【临床表现】1．头皮血肿头皮血肿（scalphematoma）多由钝器伤所致。按血肿出现于头皮的解剖层次不同分为：（1）皮下血肿(subcutaneoushematoma)常见于产伤或碰伤。血肿位于皮肤层和帽状腱膜之间，因皮肤借纤维隔与帽状腱膜紧密连接，血肿不易扩散，范围较局限，体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易被误为凹陷性颅骨骨折，需经颅骨X线摄片作鉴别。（2）帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的小血管所致。该处组织疏松，出血易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个头部，似戴一顶有波动的帽子，失血量多，可见头颅增大、肿胀，有明显波动感，小儿及体弱者，可出现贫血或休克。（3）骨膜下血肿(subperiostealhematoma)常由于颅骨骨折引起或产伤所致，位于骨膜和颅骨外板之间，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。血肿张力较高，可有波动感。2．头皮裂伤头皮裂伤（scalplacertion）多为锐器或钝器作用于头皮所致。依致伤物的性质不同，伤口的大小、深度不一，创缘多不规则，严重者可有组织缺损。头皮血管丰富，出血较多，且不易自止，易引起失血性休克。3．头皮撕脱伤头皮撕脱伤（scalpavulsion）多因发辫受机械力牵拉所致，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。创面广泛出血，剧烈疼痛，常引起休克，也可合并颅骨损伤、脑损伤、颈椎脱位等。【治疗原则】1．局部治疗（1）头皮血肿较小的血肿可自行吸收，无需特殊处理；若血肿较大，待出血停止后，在无菌条件下穿刺抽吸后加压包扎。（2）头皮裂伤立即加压包扎止血，尽早清创缝合。（3）头皮撕脱伤在加压包扎止血、防治休克的前提下，尽早行清创术，并将头皮瓣复位再植或自体皮移植；对于骨膜已撕脱不能再植者，可清创后在颅骨外板上多处钻孔，深达板障，待骨孔内肉芽组织生成后再行植皮术。2．全身治疗（1）防治休克及时止血、止痛、补充血容量，防治休克。（2）预防感染常规使用抗生素、TAT等，严格无菌操作规程。【护理诊断】1．疼痛与头皮损伤有关。2．潜在并发症感染、失血性休克。3．自我形象紊乱与头皮撕脱伤后致头发缺失有关。【护理措施】1．头皮血肿伤后早期给予冷敷，以减轻出血和疼痛，48小时后改用热敷，以促进血肿吸收。血肿较大时，协助医生按无菌操作原则行穿刺抽血和加压包扎。2．头皮裂伤现场应使用无菌敷料或清洁的布单或衣物包扎伤口。病人来院后，应配合清创缝合；遵医嘱给予抗生素、破伤风抗毒素（TAT）等预防感染，给予止痛药物止痛。观察有无颅骨骨折及脑损伤等合并伤的症状和体征。3．头皮撕脱伤（1）现场救护：现场除包扎伤口外，还应妥善保护撕脱下来的头皮，将其用无菌敷料或清洁布单包裹，装入塑料袋内，再放置于有冰块的容器中，干燥冷藏，随伤员一起送往医院。有休克者，应立即输液、止痛、给氧，运送途中应保持平稳。（2）配合抗休克和清创：建立两条静脉通路，快速输液，补充血容量，同时做好交叉配血、备皮、药物过敏试验等各项术前准备。现场带来的撕脱头皮置于4℃冰箱内存放。在纠正休克的同时，遵医嘱给术前用药，将撕脱下来的头皮随病人一同送往手术室，争取清创后再植。（3）预防感染：遵医嘱使用抗菌素和TAT，预防感染。（4）观察病情：观察有无颅骨骨折、脑损伤、局部感染等征象。（5）手术后护理：安置适当卧位，定时伤口换药，继续使用抗菌药物。指导头皮缺失的病人佩戴假发，以改善容貌。二、颅骨骨折【骨折机制与分类】颅骨骨折（skullfracture）是指颅骨受暴力作用后出现的颅骨结构改变。外力作用于头部的瞬间，使颅骨变形超过其弹性限度，即可发生颅骨骨折。颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑损伤而危及生命。按骨折部位不同可分为颅盖骨折（fractureofskullvault）与颅底骨折(fractureofskullbase)；按骨折形态不同可分为线形骨折、凹陷骨折（粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷性骨折）；按骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。【临床表现】1．颅盖骨折（1）线形骨折(linearfracture)：发生率最高，局部肿胀、压痛，常合并局部骨膜下血肿。骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现（此句应再推敲！）。（2）凹陷性骨折(depressedfracture)凹陷性骨折的骨片陷人颅内，使局部脑组织受压或发生挫裂伤，临床上出现相应的症状和体征。若骨折损伤静脉窦或动脉引起颅内血肿，则有颅内压增高症状。2．颅底骨折常为线形骨折，多因强烈的间接暴力所致。硬脑膜在颅底与颅骨贴附紧密，故在颅底骨折时易撕破硬脑膜产生脑脊液外漏而形成开放性骨折。（1）颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)表现为眼睑青紫（俗称“熊猫眼征”），眼结膜下出血(俗称“兔眼征”)。鼻和口腔流出血性脑脊液，可同时引起颅内积气。常合并嗅神经或视神经损伤。（2）颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)在耳后乳突区皮下出现瘀血斑。脑脊液可从外耳道流出（耳漏）；如鼓膜未破，则可沿咽鼓管人鼻腔形成鼻漏；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。（3）颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，或在咽后壁可见粘膜下瘀血。脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，使局部肿胀。脑神经损伤较少见。（见表15-2-1）表15-2骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突部面神经、听神经颅后窝无乳突部、枕下部少见颅盖骨折主要靠颅骨X线摄片确诊。颅底骨折X线摄片阳性率不高，主要依靠临床表现诊断，CT检查也有诊断意义。【治疗原则】线形骨折一般无需特殊处理。凹陷性骨折，凹陷不深，范围不大者可观察等待；若凹陷性骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或颅内压增高表现，或凹陷范围直超过3cm、深度超过1cm，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周仍不愈合者，可考虑作硬脑膜修补手术。【护理评估】1．健康史了解受伤过程如暴力的性质、大小、方向和着力点及身体状况等，当时有无意识障碍及口鼻流血和流液情况，初步判断有无脑损伤。2．身体状况了解病人的症状和体征，判断伤情严重程度，明确有无脑脊液外漏。结合X线和CT检查，确定骨折部位和性质，注意有无昏迷、局灶症状及颅内压增高等表现。3．心理、社会状况病人常因头部损伤而表现焦虑、恐惧等心理反应，对伤后的恢复缺乏信心。了解家属对疾病的认识和对患者的关心及支持程度。【护理诊断】1．疼痛与损伤和颅内压增高有关2．知识缺乏缺乏有关颅骨骨折护理和康复的知识3．有感染的危险与脑脊液外漏有关4．潜在并发症颅内出血、颅内感染、颅内压增高【护理目标】1．病人的疼痛和不适得到减轻。2．病人能叙述有关颅骨骨折护理和康复的相关知识。3．病人未发生感染的症状和体征。4．能对病情变化及时发现和处理，未发生并发症。【护理措施】1．病情观察当骨折线越过脑膜中动脉沟或静脉窦，引起硬脑膜外血肿时，病人有头痛、呕吐、生命体征改变、意识障碍等颅内压增高症状；凹陷性骨折压迫脑组织有局灶症状和体征，如偏瘫、失语、视野缺损等；颅底骨折伴有脑脊液漏者，应注意有无颅内感染迹象。2．脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理重点是预防逆行性颅内感染，具体措施有：①平卧位将床头抬高15°～30°，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭硬脑膜破口，维持头高位至脑脊液漏停止3～5天。②每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出的脑脊液量。③禁忌鼻腔及耳道的堵塞、冲洗和滴药；脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。④禁忌作腰椎穿刺。3.按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防感染。4.心理护理向病人介绍病情、治疗方法及应注意的事项，取得病人的配合，消除紧张情绪。【护理评价】1．病人的疼痛和不适是否减轻。2．病人是否掌握有关颅骨骨折护理和康复的相关知识。3．有无感染的症状和体征发生。4．病情变化是否及时发现和处理，有无并发症发生。【健康教育】颅底骨折病人要避免用力咳嗽、打喷嚏和摸鼻涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压人颅内，引起气颅或颅内感染。告诉门诊病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊应及时到医院就诊。三、脑损伤（一）概述脑损伤（braininjury）是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。【病因与分类】1．根据伤后病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。（1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。（2）继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。2．根据伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。开放性脑损伤多为锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多为头部接触钝性物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。3．根据暴力作用于头部的方式不同分为直接损伤、间接损伤和旋转损伤。【损伤机制】脑损伤常是多种应力的共同结果。其损伤情况也有多种，下面从三个方面分别介绍：1．直接损伤外力导致颅骨变形，并使头颅产生加速或减速运动，亦可使头颅产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到压迫、牵拉、滑动及负压吸附等多种应力产生的损伤。①加速性损伤：运动的物体撞击静止的头部，使头部呈加速运动时产生的脑损伤。②减速性损伤：运动的头部撞击静止的物体，使头部运动突然停止时产生的脑损伤。③挤压伤：两个相反方向的暴力同时作用于头部，造成整个颅骨变形，颅内压急剧上升而产生的脑损伤。2．间接损伤暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部造成的脑损伤。①传递性损伤：双足或臀部着地的坠落，外力通过下肢、脊柱传递至颅底发生的损伤。②挥鞭样损伤：外力作用于躯干，引起躯干急剧运动，头部运动落后于躯干，使头部发生过伸或过屈如挥鞭样运动，造成的脑干和脊髓损伤。③创伤性窒息：胸腹部受猛烈挤压时胸腹腔压力骤升，上腔静脉血逆流，引起脑、头面部毛细血管破裂。3．旋转损伤外力作用方向没有通过头部轴心，使头颅沿其他轴线作旋转运动，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的锐利边缘等导致脑损伤。通常将受力侧的脑损伤成为冲击伤，其对侧损伤成为对冲伤。（二）脑震荡脑震荡（cerebralconcussion）是头部受暴力作用后，出现的一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，只在显微镜下可见神经组织结构紊乱，是最常见的轻度原发性脑损伤。【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，同时伴皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、生理反射迟钝或消失等症状。清醒后大多不能回忆受伤前一段时间内及受伤当时的情况，称为逆行性遗忘（retrogradeamnesia）。常有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。神经系统检查、脑脊液检查及CT检查均无阳性发现。【治疗原则】无需特殊治疗，一般卧床休息1～2周即可完全恢复。必要时可给予镇静、镇痛药物。对少数神经官能症症状持续时间较长者，应加强心理治疗。（三）脑挫裂伤脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织均有破裂，并可伴外伤性蛛网膜下腔出血。因二者常同时并存，临床上又不易区别，故合称脑挫裂伤。【病理生理】损伤主要发生在大脑皮层，可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底面。脑挫裂伤后，继发性改变为脑水肿和血肿形成，它们比脑挫裂伤本身具有更重要的临床意义。脑水肿早期多属于血管源性，随后因缺血、缺氧和脑细胞直接损害，可发生细胞毒性脑水肿。脑水肿多在伤后3～7日内发展到高峰，此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，日后伤灶形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一。若蛛网膜与软脑膜粘连，可影响脑脊液循环，形成外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩。【临床表现】1．症状和体征（1）意识障碍是最突出的症状。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数在半小时以上，严重者可长期持续昏迷。（2）局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相对应的神经功能障碍的症状和体征，如运动区损伤出现锥体束征，语言中枢损伤出现失语等。若损伤发生于“哑区”如额、颞叶前端等，可无局灶症状和体征。（3）头痛、呕吐与颅内压增高、植物神经功能紊乱及外伤性蛛网膜下隙出血等有关，后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。（4）颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。表现为早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重，同时伴有血压升高、心率缓慢、瞳孔不等大及锥体束征等体征。（5）原发性脑干损伤症状原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。表现为伤后即出现昏迷，且程度深、持续时间长；伴有严重生命体征紊乱；两侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变，对光反应无常；眼球位置不正或同向凝视；四肢肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性等锥体束征及“去大脑强直”等；常有中枢性高热和消化道出血。2．辅助检查CT检查为首选方法，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度、有无血肿形成等，还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。MRI检查也有助于明确诊断。【治疗原则】脑挫裂伤以非手术治疗为主，以减轻脑损伤后的病理生理反应和预防并发症为目的。1．非手术治疗（1）一般处理：①绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，宜取侧卧位；②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管内插管辅助呼吸；③营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④应用抗生素预防感染；⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫癎等。（2）防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键。包括应用脱水药物和激素、过度换气、给氧、限制液体入量、冬眠低温疗法等。（3）促进脑功能恢复：应用三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C等，以供应能量，改善细胞代谢，促进脑细胞功能恢复。2．手术治疗当非手术治疗无效、颅内压持续增高并出现脑疝迹象时，应行脑室减压术或局部病灶清除术。（四）颅内血肿颅内血肿（intracranialhematoma）是最多见的、最危险的、可逆性的继发性脑损伤。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局灶性脑功能障碍及颅内压增高等病理改变，若未及时处理，可导致脑疝而危及生命。根据血肿的来源和部位分为硬脑膜外血肿（epiduralhematoma，EDH）、硬脑膜下血肿（subduralhematoma，SDH）和脑内血肿（intracerebralhematoma，ICH）（如图15-1-1【临床表现】1．硬脑膜外血肿发生在颅骨内板和硬脑膜之间，常因颅骨骨折致脑膜中动脉或静脉窦破裂所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有以下三种类型：①典型的意识障碍：伤后立即出现原发性昏迷，之后意识清醒，一段时间后，由于颅内血肿形成，颅内压增高，病人再度出现昏迷。这就是典型的“中间清醒期”。②原发性脑损伤较为严重，伤后昏迷时间较长，在病人还未清醒时，颅内血肿出现，引起昏迷再度加重，临床上可观察到病人有意识状态好转期。③原发性脑损伤较轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。病人在昏迷前常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。2．硬脑膜下血肿指出血积聚在硬脑膜下隙，多属急性或亚急性型，主要由脑挫裂伤的皮层血管破裂所致，少数是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状，或头昏、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。3．脑内血肿指出血积聚在脑实质内，多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在。临床表现与脑挫裂伤很相似。【治疗原则】急性颅内血肿，一经确认应立即手术；慢生硬脑膜下血肿多采用颅骨钻孔引流术。（五）护理【护理评估】1．健康史详细了解受伤原因，如交通事故、坠落、跌倒、钝器打击等；外力作用部位、方向、暴力大小等；注意受伤后有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、排尿排便失禁、肢体瘫痪等情况，以及现场急救过程和曾经用过何种药物。2．身体状况根据临床表现，结合X线、CT、MRI等检查结果判断损伤的类型和严重程度，评估伤后的症状和体征，确定是开放性还是闭合性损伤，了解有无局灶症状及颅内压增高征象，了解病人生命体征、意识状况、瞳孔及神经系统体征的动态变化，确定脑损伤是原发性还是继发性，了解病人的营养状况和自理能力等。3．心理-社会状况了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持能力。【护理诊断】1．意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。2．清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关。3．营养失调：低于机体需要量与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关。4．有受伤的危险与病人躁动不安、癫痫发作有关。5．躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关。6．体温过高与体温调节中枢功能紊乱或发生感染有关。7．潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。【护理目标】1．病人意识逐渐恢复，2．病人呼吸道保持通畅，生命体征平稳。3．病人营养状况良好。4．病人住院期间未发生意外，生活得到全面照顾。5．病人能参与进食、穿衣、人厕等活动。6．病人体温恢复正常。7．并发症得到有效预防及处理。【护理措施】（一）现场急救首先应争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情。此外，颅脑损伤救护时还应注意以下几点：1．保持呼吸道通畅脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。2．妥善处理伤口开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，并消毒，伤口局部不冲洗，不用药，用消毒纱布保护外漏脑组织，避免局部受压。尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。3．防治休克有休克征象出现时，应查明有无其他损伤，补充血容量。4．做好护理记录准确记录受伤经过，急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。（二）病情观察严密观察病情是颅脑损伤病人护理的重点内容，目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。1．意识意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。伤后立即昏迷是原发性脑损伤；伤后清醒转为昏迷或意识障碍不断加深，是颅内压增高或形成脑疝的表现；躁动病人突然昏睡应怀疑病情恶化。2．生命体征观察观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后出现脉搏慢、呼吸慢、脉压差增大，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高的表现；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。3．瞳孔观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼部表现；双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄素使瞳孔散大；吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。4．神经系统体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性表现，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝使中脑受压、椎体束受损所致。5．其他观察有无脑积液漏，有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。（三）降低颅内压避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%的甘露醇、速尿、激素等药物控制脑水肿和降低颅内压，必要时手术引流减压或清除血肿。（四）维持水、电解质和酸碱平衡每日输液量控制在1500～2000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。（五）加强营养支持营养补充以高维生素和高蛋白质的混合食物为佳。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应。（六）保持正确体位采取斜坡卧位，抬高床头15°～30°，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿，亦可防止呼吸道梗阻。（七）预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。四肢关节保持功能位，每日3次作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗