儿科临床诊疗指南及操作规范

儿科临床诊疗指南及操作规范儿科临床诊疗需遵循以患儿为中心的核心原则，结合儿童生长发育特点、生理病理特殊性及循证医学证据，制定规范化诊疗流程。以下从常见症状评估、各系统疾病诊疗规范、操作技术规范、用药管理、医患沟通及质量控制等方面进行系统阐述。一、常见症状评估规范儿童因表达能力有限，症状评估需结合病史采集、体格检查及辅助检查综合判断。（一）发热发热是儿科最常见症状，需首先区分感染性与非感染性病因。病史采集重点包括：热程（＜2周为急性发热，≥2周为长期发热）、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）、伴随症状（咳嗽、腹泻、皮疹、关节痛等）、接触史（传染病接触史、宠物接触史）及既往史（免疫接种、过敏史）。体格检查需关注皮肤黏膜（皮疹、出血点）、淋巴结（肿大部位、压痛）、呼吸系统（呼吸频率、肺部啰音）、消化系统（肝脾肿大、腹部压痛）及神经系统（脑膜刺激征）。辅助检查应根据临床怀疑方向选择：细菌感染优先查血常规（白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白＞30mg/L）、降钙素原；病毒感染可检测病毒抗原/抗体；长期发热需排查结核（结核菌素试验、γ-干扰素释放试验）、自身免疫病（抗核抗体、类风湿因子）或肿瘤（骨髓穿刺、影像学）。需注意新生儿及小婴儿发热反应可能不典型，体温＞38℃需警惕严重感染（如败血症、脑膜炎）。（二）咳嗽咳嗽需区分急性（＜2周）、亚急性（2-4周）及慢性（＞4周）。急性咳嗽多由上呼吸道感染（病毒性为主）、急性支气管炎引起；亚急性咳嗽常见于感染后咳嗽（气道高反应）；慢性咳嗽需重点排查咳嗽变异性哮喘（夜间/运动后加重，肺功能提示可逆性气流受限）、上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏、咽后壁滤泡增生）、胃食管反流性咳嗽（与进食相关）及异物吸入（突发呛咳史）。评估时需注意咳嗽性质（干咳/湿咳）、频率、是否伴喘息或呼吸困难，听诊肺部有无哮鸣音、湿啰音，必要时行胸部X线/CT、肺功能、24小时食管pH监测等检查。（三）腹泻腹泻按病程分为急性（＜2周）、迁延性（2周-2月）、慢性（＞2月）。急性腹泻以感染性为主（病毒如轮状病毒、诺如病毒；细菌如产毒性大肠杆菌、志贺菌），需评估脱水程度（轻/中/重度）、电解质紊乱（低钾血症常见）及是否存在全身感染中毒症状（高热、精神萎靡）。粪便常规+潜血、病原学检测（抗原检测、培养）为关键检查。迁延性/慢性腹泻需考虑乳糖不耐受（氢呼气试验）、食物蛋白过敏（回避-激发试验）、炎症性肠病（肠镜+活检）或先天性消化道畸形（钡剂造影）。二、各系统疾病诊疗规范（一）呼吸系统疾病1.支气管肺炎临床表现：发热、咳嗽、气促（婴儿呼吸＞50次/分，幼儿＞40次/分），肺部固定中细湿啰音。辅助检查：胸部X线见斑片状浸润影；血常规、C反应蛋白协助判断病原（细菌感染白细胞及中性粒细胞升高，病毒感染淋巴细胞升高或正常）。治疗原则：-抗感染：细菌性首选青霉素类（如阿莫西林克拉维酸钾）或头孢菌素（如头孢曲松）；支原体感染用大环内酯类（阿奇霉素）；病毒性以对症支持为主（流感病毒可用奥司他韦）。-对症治疗：缺氧者予氧疗（维持血氧饱和度92%-95%）；喘憋者雾化吸入布地奈德+沙丁胺醇；痰液黏稠予氨溴索祛痰。-并发症处理：合并胸腔积液需胸腔穿刺抽液，脓胸需胸腔闭式引流。出院标准：体温正常48小时以上，咳嗽明显减轻，肺部啰音消失，X线炎症吸收＞50%。2.支气管哮喘诊断标准：反复发作喘息、咳嗽、气促，多与接触变应原、冷空气相关；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气延长；抗哮喘治疗有效；除外其他喘息性疾病（如先天性喉软骨软化、支气管异物）。分级管理：根据发作频率、肺功能（FEV1占预计值百分比）分为间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续。长期控制治疗：首选吸入性糖皮质激素（如布地奈德），中重度需联合长效β2受体激动剂（如福莫特罗）；急性发作期予短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）雾化，严重者静脉使用甲泼尼龙。随访要求：每3个月评估控制水平，调整治疗方案，目标为无日间症状、无夜间憋醒、无急性发作。（二）消化系统疾病1.小儿腹泻病治疗核心为预防和纠正脱水。轻中度脱水首选口服补液盐（ORSⅢ），按50-100ml/kg于4小时内补完；重度脱水需静脉补液（先快速扩容：20ml/kg等张液，30分钟内输入，后续按累积损失量+继续损失量+生理需要量补充）。饮食管理：继续喂养，避免高糖、高脂食物；乳糖不耐受者换用无乳糖配方奶；过敏相关性腹泻需回避过敏原（如牛奶蛋白过敏改用深度水解或氨基酸配方）。微生态制剂（如双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌）可调节肠道菌群，缩短病程；蒙脱石散保护肠黏膜。避免滥用抗生素（仅用于细菌感染证据明确者，如志贺菌、沙门菌）。2.胃食管反流病临床表现：婴幼儿以吐奶、拒食、生长发育迟缓为主；年长儿可诉胸骨后烧灼感、反酸。诊断方法：24小时食管pH监测（DeMeester评分＞14.72）、胃镜（食管黏膜破损）。治疗：-体位干预：喂奶后竖抱30分钟，睡眠时抬高床头15-30°。-药物：抑酸剂（奥美拉唑，0.5-1mg/kg·d）、促胃肠动力药（多潘立酮，0.3mg/kg·次，餐前15-30分钟）。-手术：保守治疗无效、出现严重并发症（如食管狭窄、反复吸入性肺炎）者考虑抗反流手术（Nissen胃底折叠术）。（三）心血管系统疾病1.病毒性心肌炎诊断依据：前驱感染史（1-3周内上感或腹泻），心功能不全表现（气促、水肿、肝大），心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白I/T升高），心电图（ST-T改变、心律失常），心脏超声（心腔扩大、室壁运动减弱）。治疗：-休息：急性期卧床2-4周，严重者3个月内避免剧烈活动。-营养心肌：磷酸肌酸钠（0.5-1g/次，静脉滴注）、维生素C（100-200mg/kg·d）。-抗心衰：利尿剂（呋塞米）、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利，0.3-0.5mg/kg·次），严重者用洋地黄（地高辛，饱和量0.03-0.04mg/kg，分3次给予）。-心律失常：室性早搏用普罗帕酮（5-7mg/kg·次，每8小时1次）；Ⅲ度房室传导阻滞需临时起搏器。（四）神经系统疾病1.热性惊厥诊断标准：年龄6月-5岁，发热初期（＜24小时）出现惊厥，排除中枢神经系统感染及其他导致惊厥的疾病，发作时间＜15分钟，一次热程仅发作1次（单纯性）或多次、持续＞15分钟（复杂性）。急性期处理：保持气道通畅（侧卧位），避免强行约束；惊厥持续＞5分钟予地西泮（0.3-0.5mg/kg，缓慢静推，最大剂量10mg）或咪达唑仑（0.1-0.2mg/kg，肌内注射）；退热（对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg）。预防：复杂性热性惊厥或短时间内频繁发作者（＞5次/年）可予间歇预防（发热时口服地西泮0.3mg/kg，每8小时1次，至热退24小时）或长期预防（丙戊酸钠5-15mg/kg·d）。三、儿科常用操作技术规范（一）静脉穿刺1.部位选择：婴幼儿首选头皮静脉（额静脉、颞浅静脉），年长儿选手背/足背静脉、肘前静脉。2.操作步骤：消毒（碘伏环形消毒，直径＞5cm）→固定血管（左手拇指绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15-30°进针）→见回血后平行进针少许→固定针柄（透明敷贴覆盖，注明日期时间）。3.注意事项：避免在关节部位穿刺；多次穿刺失败需更换部位；输注刺激性药物（如化疗药）需确认回血通畅，防止外渗。（二）腰椎穿刺1.适应症：怀疑中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）、蛛网膜下腔出血、鞘内给药。2.操作步骤：患儿侧卧位，背部与床面垂直，头向胸部屈曲，双膝向腹部弯曲（成“虾米状”）。定位L3-L4间隙（髂嵴连线与脊柱交点）。消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针沿棘突方向缓慢进针（婴幼儿进针深度约1-2cm，儿童2-4cm），突破硬脊膜时有落空感，拔出针芯见脑脊液流出。测压（正常儿童侧卧位压力：0.69-1.96kPa），留取3-5ml分送常规、生化、病原学检查。3.并发症处理：低颅压头痛（去枕平卧4-6小时，多饮水）；出血（少量无需处理，大量需排除凝血功能障碍）；感染（严格无菌操作，术后保持穿刺点清洁）。（三）新生儿复苏1.复苏流程（ABCDE）：-A（气道）：出生后立即清理呼吸道（吸痰管吸引口鼻，先口后鼻）。-B（呼吸）：无呼吸或喘息样呼吸予正压通气（频率40-60次/分，压力20-25cmH₂O，氧浓度初始用空气，无效改用100%氧）。-C（循环）：心率＜60次/分，予胸外按压（双拇指法，按压部位胸骨下1/3，深度为胸廓前后径1/3，频率120次/分，按压与通气比3:1）。-D（药物）：肾上腺素（1:10000，0.1-0.3ml/kg，脐静脉注射）；扩容（生理盐水10ml/kg，缓慢输注）。-E（评估）：每30秒评估心率、呼吸、血氧饱和度。四、儿科用药管理规范儿童药代动力学特点为：胃排空慢（影响口服吸收）、肝脏代谢酶不成熟（药物清除率低）、肾脏排泄功能不完善（易蓄积中毒）。用药需遵循以下原则：1.个体化剂量计算：按体重（最常用，剂量=体重×每日/kg剂量）、体表面积（更准确，剂量=体表面积×每日/m²剂量，体表面积=0.035×体重+0.1，体重＞30kg时，每增加10kg体表面积增加0.1m²）或年龄（仅适用于无明确体重数据时）。2.药物选择：避免使用耳毒性（氨基糖苷类）、肾毒性（万古霉素）、神经毒性（喹诺酮类影响软骨发育）药物；新生儿禁用氯霉素（灰婴综合征）、磺胺类（核黄疸）；镇咳药（可待因）禁用于18岁以下。3.给药途径：能口服不肌注，能肌注不静注。口服首选液体剂型（糖浆、混悬液）；静脉给药需控制滴速（新生儿＜3ml/kg·h，婴幼儿＜5ml/kg·h）。4.不良反应监测：用药后密切观察皮疹、呕吐、尿量、精神状态；长期用药需监测肝肾功能（如抗癫痫药）、血常规（如化疗药）。五、医患沟通与人文关怀儿科诊疗需兼顾患儿与家长的心理需求。沟通内容包括：1.病情告知：用通俗语言解释诊断（如“宝宝的肺里有炎症，就像被小虫子咬了”）、治疗方案（“需要输3天消炎药，同时做雾化帮他排痰”）及可能风险（“输液可能会有扎针的小疼，但我们会尽量轻”）。2.家长教育：指导护理要点（如腹泻患儿需喝口服补液盐，哮喘患儿避免接触花粉）、用药方法（“这个药每天吃2次，饭后半小时吃”）及随访计划（“2周后来复查胸片”）。3.心理支持：对焦虑家长表达共情（“我理解您很担心，我们会密切观察宝宝的情况”）；对年长儿鼓励配合（“你是勇敢的小战士，做完检查就能和妈妈玩了”）。六、质量控制与安全管理1.病历书写：需完整记录主诉、现病史（时间顺序、症状演变）、体格检查（阳性体征及阴性鉴别点）、辅助检查结果、诊疗决策依据（如“因白细胞15×10⁹/L，C反应蛋白45mg/L，考虑细菌感染，予头孢呋辛抗感染”）。2.危急值报告：建立儿科危急值清单（如血糖＜2.2mmol/L、血小板＜20×