儿内科临床诊疗指南

儿内科临床诊疗指南儿内科疾病诊疗需遵循儿童生长发育规律，结合年龄特点制定个性化方案。儿童各系统功能未完善，疾病表现与成人差异显著，需注重症状的动态观察、辅助检查的合理选择及药物剂量的精准调整。以下从常见系统疾病诊疗、特殊人群管理及整体流程规范三方面展开阐述。一、呼吸系统常见疾病诊疗规范支气管肺炎是婴幼儿最常见的下呼吸道感染，多见于2岁以下儿童。临床表现以发热、咳嗽、气促为核心症状，可伴食欲减退、烦躁或嗜睡。典型体征包括呼吸频率增快（<2月龄>60次/分，2-12月龄>50次/分，1-5岁>40次/分，>5岁>30次/分）、鼻翼扇动、三凹征，肺部听诊可闻及固定中细湿啰音。诊断需结合临床症状、体征及辅助检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染，病毒感染时白细胞正常或降低；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可辅助判断感染类型；胸部X线显示肺纹理增粗、斑片状阴影或融合病灶。需与急性支气管炎（无固定湿啰音，胸片无浸润影）、肺结核（有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸片示结核灶）鉴别。治疗原则以抗感染、改善通气、对症支持为主。细菌性肺炎首选β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾），支原体肺炎选用大环内酯类（如阿奇霉素）。重症患儿需静脉给药，疗程通常7-10天，体温正常、症状缓解、肺部啰音消失后可序贯口服。氧疗适用于血氧饱和度<92%者，鼻导管或面罩给氧维持血氧92%-95%。痰多者予雾化吸入（如布地奈德+乙酰半胱氨酸），喘憋明显可短期使用糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）。并发症处理：合并脓胸时需胸腔穿刺或闭式引流，并发心力衰竭（呼吸>60次/分、心率>180次/分、肝脏短时间内增大）予毛花苷丙强心、呋塞米利尿。出院标准为体温正常48小时以上，咳嗽明显减轻，肺部啰音消失，胸片炎症吸收≥50%。出院后2周复查胸片，3个月内避免去人群密集场所。二、消化系统常见疾病诊疗规范小儿腹泻病按病程分为急性（<2周）、迁延性（2周-2月）、慢性（>2月），以急性最常见，多由病毒（轮状病毒、诺如病毒）或细菌（大肠埃希菌、志贺菌）感染引起。临床表现为大便次数增多（>3次/日）、性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便），可伴呕吐、发热、脱水。脱水评估是关键：轻度脱水表现为口干、尿量稍减少，前囟、眼窝稍凹陷，皮肤弹性正常；中度脱水口干明显、尿量减少50%，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性稍差；重度脱水出现精神萎靡、尿量极少或无尿，前囟、眼窝深度凹陷，皮肤弹性差、捏起后恢复>2秒，可伴循环衰竭（四肢凉、脉细弱）。电解质紊乱以低钾（腹胀、肌无力、心电图T波低平）、低钠（嗜睡、抽搐）常见。治疗核心是补液纠正脱水。口服补液盐（ORSIII）适用于轻中度脱水，按50-100ml/kg在4小时内分次服用；重度脱水需静脉补液，首剂2:1等张含钠液20ml/kg快速输注（30分钟内），后续按累积损失量（80-100ml/kg）、继续损失量（10-40ml/kg）、生理需要量（60-80ml/kg）分次补充，注意见尿补钾（浓度≤0.3%）。饮食管理强调继续喂养，母乳喂养儿继续哺乳，配方奶喂养儿可稀释1/3-1/2，已添加辅食者予米汤、粥等易消化食物，避免高糖、高脂及含乳糖饮食（乳糖酶缺乏时）。微生态制剂（如双歧杆菌、布拉氏酵母菌）可调节肠道菌群，黏膜保护剂（蒙脱石散）需与其他药物间隔2小时服用。抗生素仅用于细菌感染（黏液脓血便、粪便培养阳性），如志贺菌选用头孢克肟，产毒性大肠埃希菌选用三代头孢。预防需注意手卫生，轮状病毒疫苗可降低重症腹泻发生风险。迁延性及慢性腹泻需排查过敏（如牛奶蛋白过敏）、乳糖不耐受（氢呼气试验）及炎症性肠病（肠镜检查），调整饮食结构并补充锌剂（元素锌20mg/d，10-14天）促进肠黏膜修复。三、心血管系统常见疾病诊疗规范病毒性心肌炎好发于学龄前及学龄儿童，多有前驱病毒感染史（如柯萨奇病毒、腺病毒感染后1-3周）。临床表现差异大，轻症仅乏力、活动耐力下降，重症可出现胸闷、心悸、呼吸困难，甚至心源性休克（面色苍白、皮肤湿冷、血压下降）。体征包括心音低钝、奔马律，心律失常（早搏、传导阻滞）。辅助检查：心肌酶（肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白I/cTnI）升高提示心肌损伤；心电图可见ST-T改变、室性早搏、房室传导阻滞；心脏超声显示心腔扩大、室壁运动减弱；心肌活检为诊断金标准（但临床少用）。诊断需满足：①前驱感染史；②心肌损伤标志物升高；③心电图或超声异常；④排除其他心肌病（如扩张型心肌病）。治疗强调休息，急性期需卧床2-4周，严重者卧床6-8周，3个月内避免剧烈运动。营养心肌药物包括维生素C（100-200mg/kg/d）、磷酸肌酸钠（0.5-1g/次，每日1次）、辅酶Q10（1mg/kg/d）。心律失常处理：室性早搏无血流动力学障碍者观察，频发或多源早搏予普罗帕酮（5-7mg/kg/次，每8小时1次）；Ⅱ度以上房室传导阻滞需临时起搏。重症心肌炎（心源性休克、急性心衰）予糖皮质激素（甲泼尼龙10-30mg/kg/d冲击3天）、静脉免疫球蛋白（2g/kg分2-5天输注）及机械循环支持（如ECMO）。随访需监测心电图、心肌酶及心功能，3-6个月复查心脏超声，1年内避免接种减毒活疫苗。约50%患儿可完全恢复，10%-20%进展为扩张型心肌病，需长期随访。四、神经系统常见疾病诊疗规范热性惊厥是婴幼儿期最常见的惊厥性疾病，多见于6月龄-5岁儿童，体温骤升（>38.5℃）时发作。分为单纯型（发作时间<15分钟，24小时内仅1次，全身性发作）和复杂型（发作时间≥15分钟，24小时内≥2次，局灶性发作或反复频繁发作）。临床表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直或阵挛性抽搐，持续数秒至数分钟，发作后嗜睡。需与癫痫（无发热或低热时发作）、颅内感染（伴头痛、呕吐、颈项强直，脑脊液异常）鉴别。急性期处理：保持侧卧位，避免误吸，勿强行按压肢体；首选地西泮（0.3-0.5mg/kg，最大10mg，缓慢静脉注射）或咪达唑仑（0.2mg/kg，肌肉注射）止惊，无效时予苯巴比妥（15-20mg/kg负荷量）。退热予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg），避免酒精擦浴。预防：单纯型热性惊厥无需长期抗癫痫治疗，发作时及时退热即可；复杂型或1年内发作≥5次者，可予间断预防（发热时口服地西泮0.3mg/kg，每8小时1次，至热退24小时）或长期预防（丙戊酸钠15-30mg/kg/d）。家长教育重点为发作时的正确处理（记录发作时间、形式），避免过度恐慌及错误干预（如塞压舌板）。五、感染性疾病诊疗规范手足口病由肠道病毒（EV71、CoxA16为主）引起，多见于5岁以下儿童，春夏季高发。普通型表现为发热（38℃左右），手、足、口、臀部位出现斑丘疹或疱疹（周围有红晕，无疼痛瘙痒），可伴咳嗽、流涕。重症型多由EV71感染引起，常在病程1-5天出现：①神经系统：精神差、易惊、肢体抖动、抽搐；②呼吸系统：呼吸急促（>40次/分）、发绀、咳白色或粉红色泡沫痰；③循环系统：心率增快（>160次/分）、四肢凉、皮肤花纹、血压升高或降低。诊断依据典型皮疹+肠道病毒核酸检测阳性。普通型予隔离（至皮疹消退后1周）、退热、补液等对症支持，避免抓挠皮疹（可涂炉甘石洗剂）。重症早期识别是关键，出现精神差、肢体抖动、呼吸循环改变时需立即收入ICU，予甘露醇（0.5-1g/kg/次，每4-8小时1次）降颅压，甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）抑制炎症，米力农（0.25-0.75μg/kg/min）改善心功能，必要时机械通气。预防措施包括接种EV71疫苗（6月龄-5岁儿童），患儿隔离2周，接触者观察7天，注意手卫生及物品消毒（含氯消毒液擦拭）。六、儿童用药特殊考量儿童药代动力学特点为：胃排空慢（新生儿2-4小时）、胃酸分泌少（影响弱酸性药物吸收）；肝脏代谢酶活性低（如细胞色素P450），药物清除率低；肾小球滤过率仅为成人30%-40%（1岁后接近成人），经肾排泄药物易蓄积。剂量计算需个体化：按体重（最常用，剂量=体重×每日/kg剂量）、体表面积（更准确，体表面积=体重×0.035+0.1，适用于化疗药）或年龄（如对乙酰氨基酚婴儿滴剂10-15mg/kg）。新生儿及早产儿需根据胎龄、日龄调整，如庆大霉素早产儿剂量2.5mg/kg，每12-24小时1次（足月儿每8-12小时1次）。避免使用的药物包括：喹诺酮类（影响软骨发育）、四环素类（牙齿黄染）、耳毒性药物（氨基糖苷类，尤其早产儿）、新生儿禁用氯霉素（灰婴综合征）。需监测药物不良反应，如大环内酯类的胃肠道反应、β-内酰胺类的过敏反应，长期使用激素需监测血糖、骨密度。七、整体诊疗流程规范1.病史采集：重点关注主诉（如“发热伴咳嗽3天”）、现病史（起病急缓、症状演变、治疗经过）、喂养史（奶量、辅食种类）、生长发育史（身高体重曲线）、家族史（遗传代谢病、过敏史）。2.体格检查：按系统顺序进行，新生儿需评估肌张力（围巾征、足跟触耳试验）、原始反射（握持反射、拥抱反射）；婴幼儿注意前囟张力、肝脾大小；年长儿关注生长指标（身高体重百分位）、第二性征发育。3.辅助检查选择：遵循“必要、精准”原则，如发热患儿无局部症状时先查血常规+CRP，而非直接行CT；怀疑尿路感染需清洁中段尿培养（避免污染）；影像学检查优先选择超声（无辐射），X线仅在必要时使用。4.多学科协作：重症患儿（如暴发性心肌炎、脓毒症休克）需儿科、ICU、麻醉科、影像科联合诊疗；慢性病（如癫痫、哮喘）需建立随访档案，联合康复科、营养科制定长期管理计划。5.医患沟通：用通俗语言解释病情（如“肺炎是肺里有炎症，像感冒加重了”），说明检查目的（“抽血是看是病毒还是细菌感染，帮助选药”），尊重家长知情权（如药物副作用、手术风险），避免使用“绝对安