血液科科室医疗质控工作情况汇报

汇报人:XXXX2026.01.17血液科科室医疗质控工作情况汇报CONTENTS目录01

质控工作概述02

核心业务指标完成情况03

医疗质量与安全管理04

诊疗技术质量控制CONTENTS目录05

科研与教学质控06

问题分析与改进措施07

2026年质控工作计划质控工作概述01质控工作目标与意义

01保障医疗安全，防范医疗风险通过严格落实核心制度、规范诊疗行为、加强高风险操作核查，旨在杜绝重大医疗事故，降低用药错误等不良事件发生率，如推行"化疗药物双核对"制度使用药错误率降至0.03%。

02提升诊疗质量，优化治疗效果以提高诊断符合率、治疗有效率为目标，通过临床路径管理、精细化质控指标监控（如成分输血率、抗菌药物使用强度），持续改进诊疗水平，例如使高危组急性髓系白血病完全缓解率提升至78.5%。

03规范医疗行为，促进学科发展通过制度建设与流程优化，确保各项医疗制度、诊疗常规及技术操作规程落实到位，提升科室整体医疗服务的标准化与规范化水平，为学科的持续健康发展奠定坚实基础。

04保障患者权益，增强就医体验以患者为中心，通过提升医疗质量、优化服务流程、加强医患沟通，提高患者满意度，降低投诉率，如患者综合满意度提升至96.3%，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。质控组织架构与职责分工三级质控管理体系

实行医院、科室QC小组、各治疗小组三级质量控制，分项目落实负责人，人人参与管理与实施，全程医疗质量管理与持续改进。科室QC小组核心职责

牵头制定科室质控计划，组织开展自查与互查，定期在科室早会上通报检查结果，督促各项医疗制度、诊疗常规及技术操作规程的落实到位。治疗小组质控职责

负责本组日常诊疗质量的自我监控，包括病历书写、化疗方案执行、抗生素合理使用、输血管理等，参与科室质控问题的分析与整改。医护人员个人职责

严格执行各项核心制度和操作规范，参与科室业务学习与技能培训，对本科室医疗质量和安全承担直接责任，主动报告不良事件。2025年度质控工作重点任务01核心制度落实与医疗质量提升严格执行三级查房制度，确保合格率100%；强化疑难病例讨论，讨论率达98.6%（目标≥95%）；提升急危重症抢救成功率至92.3%（目标≥90%）。02诊疗操作规范与用药安全管理推行“化疗药物双核对”制度，用药错误率降至0.03%；规范成分输血管理，保持成分输血率100%；控制抗菌药物使用强度（AUD）至18.5DDDs（目标≤20）。03院感防控与患者安全保障严格监控医院感染发生率，控制在0.8%（低于院级目标1.2%）；降低导管相关血流感染（CRBSI）发生率至0.5‰（目标≤1‰）；建立“高风险诊疗操作核查清单”，全年无重大医疗事故。04病历质量管理与临床路径优化加强病历规范化管理，电子病历规范化管理抽检12次，合格率保持98%以上；优化临床路径，覆盖76%住院患者，平均住院日缩短至9.2天，提升诊疗效率。核心业务指标完成情况02门诊与住院业务量分析

门诊量及增长情况2025年全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%（2024年28%），主要涵盖急性白血病、复发难治性淋巴瘤、多发性骨髓瘤及骨髓增殖性肿瘤等。

住院患者收治情况全年住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），床位周转率28次/年，较上年提高15%。

平均住院日控制成效通过优化诊疗流程、加强院感防控等措施，平均住院日缩短至9.2天，较2024年的10.5天显著降低。

肿瘤血液病患者占比住院患者中肿瘤血液病患者占比达62%，较去年同期有所上升，显示科室在肿瘤血液病诊疗领域的影响力逐步增强。造血干细胞移植技术指标

01移植数量与构成2025年全年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%。其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例），自体移植35例。

02移植安全性指标移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，较2024年的5.1%显著下降。

03移植疗效指标3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体），疗效稳步提升。CAR-T细胞治疗效果评估治疗病例与核心疗效指标2025年完成复发难治性B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）达78%，完全缓解率（CR）53%。生存数据与治疗持续效果接受治疗患者中位无进展生存期（PFS）为8.5个月，为复发难治患者提供了重要的治疗选择。技术应用与拓展方向CAR-T细胞治疗技术应用进一步拓展，未来计划探索其在其他类型血液病及实体瘤中的应用效果。床位周转与平均住院日管理床位周转效率提升2025年开放床位60张（含移植仓10间），床位周转率达28次/年，较2024年提高15%，床位利用效率显著提升。平均住院日优化成果通过优化诊疗流程、减少并发症等措施，平均住院日缩短至9.2天，较2024年的10.5天显著下降，提升了床位周转速度。重点病种住院日管理针对血液肿瘤患者化疗周期长等特点，通过虚拟床检查、减少院感及化疗相关并发症等措施，努力控制平均住院日，尽管仍面临挑战，但较2014年下降0.38天。30天住院患者管理重视住院30天患者管理，定期分析原因，查找不足和可改进环节，加强病床周转，持续优化住院流程，提升整体运行效率。医疗质量与安全管理03核心制度落实情况三级查房制度执行严格落实三级查房制度，全年三级查房合格率达100%，确保患者诊疗方案的科学性与规范性。疑难病例讨论开展加强疑难病例管理，全年疑难病例讨论率98.6%，高于目标值（≥95%），提升复杂病例诊疗水平。急危重症抢救成效规范急危重症抢救流程，全年急危重症抢救成功率92.3%，达到并超过目标值（≥90%）。医疗核心制度培训与考核定期组织核心制度专项培训与考核，覆盖全员医护人员，考核通过率100%，强化制度执行力。质控指标优化成果诊疗规范性指标提升化疗药物规范使用率达98.7%，较上年提升1.2个百分点；成分输血率保持100%，严格执行输血指征。医疗安全指标改善用药错误率降至0.03%（2024年0.1%）；导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.5‰，低于目标值1‰。医疗效率指标优化平均住院日缩短至9.2天（2024年10.5天）；床位周转率28次/年，较上年提高15%。感染控制指标达标医院感染发生率0.8%，低于院级目标1.2%；抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，控制在目标值≤20范围内。患者安全保障措施高风险诊疗操作核查机制建立"高风险诊疗操作核查清单"，规范操作流程，全年无重大医疗事故发生，保障患者诊疗安全。化疗药物使用双核对制度推行"化疗药物双核对"制度，严格执行查对流程，用药错误率降至0.03%，较2024年的0.1%显著下降。不良事件报告与改进机制完善不良事件上报流程，发生问题后及时调查处理并召开科室会议反思，制定整改措施，持续优化医疗安全。重点环节护理质量监控护理QC小组每月对输血、危重症护理、PICC护理等重点环节进行全程监控，防范医疗差错，提升护理安全。医院感染控制成效

医院感染发生率控制2025年科室医院感染发生率为0.8%，低于院级目标值1.2%，有效控制了感染风险。

导管相关血流感染控制导管相关血流感染（CRBSI）发生率低至0.5‰，优于目标值≤1‰，保障了患者置管安全。

抗菌药物使用强度优化抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，达到并低于目标值≤20DDDs，促进了合理用药。

手卫生与感染预防宣教全年开展患者手卫生知识普及教育每月1次，强化医务人员与患者及家属的感染防控意识。诊疗技术质量控制04精准诊疗技术应用质量

分子检测技术应用与质控2025年完成白血病、淋巴瘤等常见血液病基因检测项目187例，较2024年提升15%，为精准分型和治疗方案制定提供依据。

靶向治疗方案规范化实施白血病亚专科开展基于NPM1、FLT3-ITD等分子分型的分层治疗，完全缓解率（CR）提升至72%（2024年65%）。

CAR-T细胞治疗质量与疗效全年完成复发难治性B细胞淋巴瘤CAR-T治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月。

造血干细胞移植技术质量指标全年完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%（2024年5.1%），3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）。化疗药物规范使用管理

化疗药物规范使用率2025年科室化疗药物规范使用率达98.7%，较2024年提升1.2个百分点，严格遵循诊疗指南及个体化用药原则。

化疗药物双核对制度推行"化疗药物双核对"制度，由两名医护人员共同核对药品名称、剂量、用法等关键信息，用药错误率降至0.03%（2024年为0.1%）。

化疗药物配置防护与培训组织化疗药物配制与安全使用技能培训，规范操作流程，保障医护人员职业暴露安全，全年未发生相关职业伤害事件。

新型靶向药物临床应用管理引入12种新型靶向药物，建立用药前评估、用药中监测及用药后随访机制，如慢性粒细胞白血病采用第三代TKI方案，缓解率提升至92%。输血全流程质量控制

输血管理制度执行情况严格执行输血相关制度，成分输血率保持100%。针对输血记录、交叉配合单管理等环节，定期开展自查与互查，对发现的问题及时整改，如曾处理两例输血记录输血量与实际不符及丢失交叉配合单事件，已加强交接班查验。

输血不良反应监测与处理建立输血不良反应监测体系，2025年输血不良反应发生率控制在0.03%。规范不良反应报告流程，确保每例不良反应均得到及时分析与处理，保障患者输血安全。

输血质量持续改进措施制定输血质量自查表，对输血全环节进行质量监控。通过近两年持续改进，输血全环节质量显著提升，力争实现100%达标，严格遵循国家及医院血液制品合理使用和库存管理政策，未发生因库存不足导致的治疗延误。新技术临床应用质控

造血干细胞移植技术质控2025年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%，其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例）。移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（异基因）达68%、（自体）75%。

CAR-T细胞治疗技术质控全年完成复发难治性B细胞淋巴瘤CAR-T治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月，未发生严重不良事件。

分子检测与靶向治疗质控引入NGS二代测序平台，完成300余例患者基因检测，建立血液肿瘤基因突变谱数据库。针对白血病、淋巴瘤等开展基于分子分型的分层治疗，急性髓系白血病完全缓解率提升至72%。科研与教学质控05科研项目质量管控

科研立项规范化管理严格执行科研立项审批流程，2025年牵头国家自然科学基金面上项目2项、青年项目1项，参与国家重点研发计划子课题1项，获省级重点研发计划2项，市级课题3项，横向合作课题3项，总经费超800万元，确保立项质量与研究价值。

项目实施过程监管建立科研项目全程跟踪机制，对“BCL-2抑制剂耐药机制研究”等重点项目定期开展中期检查与数据核查，确保研究按计划推进，2025年所有在研项目均未出现重大偏离，研究数据真实可靠。

科研成果质量把控强化科研成果审核，2025年发表SCI论文28篇（IF≥10分5篇，最高IF15.3），中文核心期刊论文15篇，获授权发明专利2项、实用新型专利3项，所有成果均通过科室学术委员会审核，符合学术规范。

科研经费使用监管严格执行科研经费管理制度，规范经费支出范围与审批流程，2025年横向合作课题经费超800万元，经费使用合规率达100%，未发生违规使用情况，确保经费使用效益与安全。学术成果产出质量

高水平论文发表情况2025年发表SCI论文28篇，其中IF≥10分5篇，最高IF达15.3；中文核心期刊论文15篇，学术影响力持续提升。

专利授权与成果转化获授权发明专利2项（白血病微小残留病检测引物组合、CAR-T细胞冻存保护剂及其应用）、实用新型专利3项，推动临床技术创新应用。

科研项目经费与级别牵头国家自然科学基金面上项目2项、青年项目1项，参与国家重点研发计划子课题1项，获省级重点研发计划2项，横向合作课题经费超800万元。教学培训质量保障

规范化教学体系构建承担住院医师规范化培训（血液科专科基地）12名、全科规培生13名，出科考核通过率100%，3名学员获院级“优秀规培生”；带教本科实习生40名（来自3所医学院校），临床技能考核平均分92.5分，优秀率65%。

多元化培训活动开展举办省级继续教育项目《血液系统疾病诊疗新进展》，吸引省内外学员260人次；开展“每周病例讨论”“每月专家讲座”等内部培训48次，覆盖医护人员300余人次；组织6次专业技能培训，包括流式细胞术操作规范、化疗药物配制与安全使用等。

学术交流与外出进修支持全年科室成员共参加市级以上学术会议18次，其中省级会议8次；3名青年医师赴美国MD安德森癌症中心、德国慕尼黑大学附属医院进修（6-12个月）；组织内部培训12次，内容涉及新药临床应用指导、患者沟通技巧等。

教学质量与资格认证管理3名医护人员通过国家卫健委统一考试，取得“肿瘤内科专科医师资格认证”，另有2名护士通过“静脉治疗护理专业资格认证”；开发血液病教学案例库含典型病例120例，推行"病例导向+模拟教学"新模式，提升教学质量。问题分析与改进措施06质控工作存在的主要问题

输血管理细节有待加强曾出现输血记录中输血量与实际不符、丢失交叉配合单等问题，反映出输血环节交接核查仍需强化。

平均住院日控制难度较大血液肿瘤患者化疗周期长，如急性淋巴细胞白血病首次化疗需3-4周，尽管采取多种措施，平均住院日仍难达理想目标。

医疗安全不良事件仍有发生存在护理人员打错针、患者意外坠楼死亡及临床试验患者误服药物等不良事件，暴露出流程漏洞和风险意识不足。

信息化建设相对滞后患者病历查询、随访数据统计等仍依赖人工操作，效率较低，影响质控数据收集与分析的及时性和准确性。针对性整改措施落实

输血管理专项整改针对输血记录不符、交叉配合单丢失等问题，强化交接班时输血相关资料的仔细查验，严格执行输血全环节质量控制，确保输血安全。

医疗安全事件防范针对护理人员打错针、患者意外坠楼及临床试验患者误服药物等事件，深入分析原因，修正工作流程漏洞，加强人员培训和安全意识教育，杜绝类似事件再次发生。

平均住院日优化措施针对平均住院日未达标的问题，利用虚拟床进行前期检查，加强院感及化疗相关并发症的预防控制，进一步优化诊疗流程，缩短患者住院时间。典型案例分析与经验总结多学科协作（MDT）成功救治疑难病例2025年，血液科牵头成立多学科协作小组，联合病理科、影像科、检验科等，全年为63例疑难患者制定综合诊疗方案，其中12例患者避免过度治疗，显著提升了复杂病例的诊疗效果。化疗药物双核对制度降低用药错误推行"化疗药物双核对"制度后，用药错误率从2024年的0.1%降至2025年的0.03%，通过双人核对机制有效保障了用药安全，为患者治疗提供了可靠保障。住院患者质量改进项目缩短平均住院日通过启动"住院患者质量改进项目"，定期开展质量分析会、数据追溯与关键指标监控，2025年血液科平均住院日较2024年降低2天，提升了床位周转率和医疗资源利用效率。2026年质控工作计划07年度质控目标设定

医疗质量核心指标目标三级查房合格率≥100%，疑难病例讨论率≥95%，急危重症抢救成功率≥90%，成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率≥98.5%。

医疗安全关键指标目标用药错误率≤0.05%，医院感染发生率≤1.2%，导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤1‰，无重大医疗事故发生。

效率与服务提升目标平均住院日持续优化，患者综合满意度≥95%，投诉率≤0.2%，抗菌药物使用强度（AUD）≤20DDDs。

质控体系建设目标完善亚专科质控小组建设，重点病种临床路径覆盖率≥75%，变异率控制在15%以内，年度内部质控培训≥40次。重点质控项目安排

01病历质量管理深化以《病历书写基本规范》为标准，持续提升病历书写质量与内涵，目标病历优良率达97%，消灭乙级病历；强化三级医师查房、会诊等核心制度落实，加强医疗环节质量监控。

02危重症患者救治能力提升加强重症和病危患者管理，优化危急值处理流程，提升急重症诊治处理能力及急救应急能力，力争提高急危重症患者抢救成功率。

03平均住院日精细化管理重点关注住院30天患者，