儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025年

儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025年儿童支气管哮喘（以下简称“儿童哮喘”）是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，以慢性气道炎症和气道高反应性为特征，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间或凌晨发作或加重，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。随着对疾病机制研究的深入及临床实践的积累，2025年版儿童哮喘诊断与防治指南在循证医学证据基础上，结合我国儿童群体特点，对诊断标准、评估方法及防治策略进行了优化，旨在提升疾病控制率，改善患儿生活质量。一、诊断体系的规范化与精准化儿童哮喘的诊断需结合临床表现、辅助检查及治疗反应综合判断，尤其需注意不同年龄阶段的症状差异。（一）临床表现特征婴幼儿（≤3岁）哮喘常表现为反复咳嗽、喘息，多由呼吸道病毒感染（如呼吸道合胞病毒、鼻病毒）诱发，症状缺乏特异性，易与毛细支气管炎、先天性气道畸形混淆。典型表现为呼气性喘息，可闻及哮鸣音，严重时出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、呼吸频率增快（>40次/分）及口唇发绀。年长儿（>3岁）症状更典型，以发作性喘息、胸闷为主，运动、接触过敏原（如尘螨、花粉）或冷空气后易诱发，夜间症状加重是重要提示。部分患儿以“咳嗽变异性哮喘”为唯一表现，表现为持续或反复干咳（>4周），夜间及清晨明显，无喘息，但存在气道高反应性，抗哮喘治疗有效。（二）辅助检查的临床应用1.肺功能检测：是评估气流受限及可逆性的核心手段。5岁以上患儿可配合完成肺通气功能检查，重点关注第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气流量（PEF）及FEV1/FVC（用力肺活量）比值。支气管舒张试验（吸入β2受体激动剂后FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）阳性可支持哮喘诊断。婴幼儿可通过潮气呼吸肺功能检测评估气道阻力，如达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPEF/VE）降低提示小气道阻塞。2.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：反映气道嗜酸性炎症程度，FeNO≥35ppb（5岁以上）或≥25ppb（5岁以下）提示Th2型炎症，对激素治疗反应敏感，可作为调整ICS（吸入性糖皮质激素）剂量的参考指标。3.过敏原检测：包括皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE（sIgE）检测，有助于明确过敏诱因。尘螨、霉菌、猫毛、狗毛及花粉是儿童最常见的吸入性过敏原，食物过敏原（如鸡蛋、牛奶）多与婴幼儿早期喘息相关，但随年龄增长致敏性可能降低。4.影像学检查：胸部X线或CT主要用于排除肺炎、支气管异物、先天性肺发育异常（如支气管肺囊肿）等。急性发作期可见肺过度充气，合并感染时出现斑片状浸润影。（三）诊断标准与鉴别诊断诊断标准需满足以下条件：①反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学刺激、呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长；③症状和体征经抗哮喘治疗后可缓解或自行缓解；④除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷；⑤肺功能检查提示可逆性气流受限（如支气管舒张试验阳性）或气道高反应性（如激发试验阳性）。对临床表现不典型者（如仅表现为咳嗽），需至少具备第④项及以下①-②中的一项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限（如PEF日变异率≥20%，或治疗后FEV1改善率≥12%）。鉴别诊断需重点排除以下疾病：①毛细支气管炎：多见于1岁内婴儿，由呼吸道合胞病毒感染引起，表现为急性喘息、气促，但病程自限（约1-2周），无反复喘息史；②先天性喉软骨软化症：生后即出现吸气性喉鸣，仰卧位加重，俯卧位减轻，喉镜检查可见喉软骨软化；③胃食管反流性咳嗽：咳嗽与进食相关，多发生于餐后，抗反流治疗（如抬高床头、少食多餐）有效；④支气管异物：有明确异物吸入史，表现为突发呛咳、单侧哮鸣音，胸部CT或支气管镜可确诊；⑤心源性喘息：多见于先天性心脏病患儿，表现为夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，心脏听诊可闻及杂音，BNP（脑钠肽）升高。二、防治策略的分层管理与个体化干预儿童哮喘的防治需遵循“长期、持续、规范、个体化”原则，涵盖急性发作期急救、慢性持续期控制及临床缓解期预防。（一）急性发作期的快速控制急性发作期治疗目标为缓解症状、改善肺功能、预防病情恶化。需根据发作严重程度（轻度、中度、重度、危重度）分级处理。1.轻度发作：表现为步行或活动时气促，能平卧，说话成句，呼吸频率轻度增快，PEF占预计值≥80%。首选短效β2受体激动剂（SABA）吸入治疗，如沙丁胺醇压力定量气雾剂（pMDI）2-4喷（配合储雾罐），或雾化吸入沙丁胺醇溶液（0.15mg/kg/次，最大5mg），每20分钟重复1次，共1小时后评估。若症状缓解，可继续按需使用SABA（≤3次/周），无需全身激素。2.中度发作：表现为稍活动即气促，喜坐位，说话断续，呼吸频率增快（婴幼儿>40次/分，年长儿>30次/分），PEF占预计值60%-80%。需联合SABA与抗胆碱能药物（如异丙托溴铵，0.025mg/kg/次，最大1mg）雾化吸入，每4-6小时1次。同时口服糖皮质激素（如泼尼松1-2mg/kg/d，最大60mg/d），疗程3-5天（无需逐步减量）。氧疗维持经皮血氧饱和度（SpO2）≥95%。3.重度及危重度发作：重度表现为休息时气促，端坐呼吸，说话单字，大汗淋漓，呼吸频率显著增快，PEF占预计值<60%；危重度可出现意识改变、发绀、哮鸣音减弱（“沉默肺”），SpO2<92%。需立即给予高流量吸氧（维持SpO2≥95%），持续雾化吸入SABA（每20分钟1次，或连续雾化）联合抗胆碱能药物，静脉注射糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/次，每6-12小时）。若经上述治疗无改善，需考虑机械通气（无创通气优先，无效时转为有创）。（二）慢性持续期的长期控制慢性持续期治疗目标为达到并维持哮喘临床控制（无日间症状、无夜间憋醒、无急救用药、无活动受限、肺功能正常）。需根据年龄、病情严重程度及控制水平选择控制药物，强调ICS为核心的阶梯治疗。1.5岁以上儿童：首选低剂量ICS（如布地奈德100-200μg/d或等效剂量其他激素）。若控制不佳（仍有症状≥2次/周或急性发作≥1次/年），可升级为低剂量ICS联合LABA（长效β2受体激动剂，如福莫特罗）或中剂量ICS；若仍未控制，考虑中高剂量ICS联合LABA，或加用白三烯调节剂（LTRA，如孟鲁司特）。对Th2型哮喘（血嗜酸性粒细胞≥300/μl或FeNO≥35ppb），可联合生物制剂（如奥马珠单抗，针对IgE；度普利尤单抗，针对IL-4/IL-13）。2.5岁以下儿童：由于配合度及吸入技术限制，推荐低剂量ICS（如布地奈德100-200μg/d）或LTRA（孟鲁司特4mg/d）作为初始治疗。若症状控制不佳，可升级为低剂量ICS联合LTRA，或尝试ICS+LABA（需确保正确使用储雾罐）。避免盲目使用高剂量ICS，需定期评估不良反应（如生长发育监测）。3.特殊类型哮喘管理：-咳嗽变异性哮喘：治疗原则同典型哮喘，需使用ICS（疗程至少8周），部分患儿需延长至3-6个月以预防进展为典型哮喘。-运动诱发性哮喘：运动前10-20分钟吸入SABA（如沙丁胺醇）可有效预防，或使用ICS联合LABA长期控制。-婴幼儿哮喘：需区分“transientearlywheezing”（早期一过性喘息，多由病毒感染诱发，3岁后缓解）与“persistentwheezing”（持续性喘息，常伴过敏体质，易进展为儿童期哮喘）。对有特应性体质（如湿疹、过敏性鼻炎）或父母哮喘史的高危患儿，建议早期使用ICS干预。（三）临床缓解期的预防与管理临床缓解期（无哮喘症状≥3个月且肺功能正常）需继续维持治疗并预防复发，重点包括：1.环境控制：避免接触过敏原及刺激物，如定期清洁卧室（使用防螨床罩）、控制室内湿度（40-60%）、避免饲养宠物、禁止室内吸烟。对尘螨过敏患儿，可使用高温（>55℃）清洗床上用品，或冷冻（-18℃以下）处理毛绒玩具。2.免疫调节与疫苗接种：对尘螨过敏的中重度哮喘患儿，可考虑皮下或舌下特异性免疫治疗（SCIT/SLIT），疗程3-5年，能降低气道高反应性并减少药物需求。每年接种流感疫苗（≥6月龄），2岁以上接种13价肺炎球菌结合疫苗，降低呼吸道感染诱发哮喘的风险。3.共患病管理：哮喘常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病（GERD）及肥胖，需同步干预。如过敏性鼻炎患儿需使用鼻用激素（如糠酸莫米松），GERD患儿需调整喂养方式（少量多餐、避免睡前2小时进食），肥胖患儿需制定运动及饮食计划（BMI控制在同年龄性别P85以下）。三、全周期管理模式的创新与实践2025年指南强调“以患儿为中心”的全周期管理，通过多学科协作、数字化工具及家庭参与，实现从医院到家庭的无缝衔接。（一）长期随访与动态评估建立哮喘管理档案，记录症状、用药、肺功能及急性发作次数。随访频率根据控制水平调整：控制良好者每3个月1次，部分控制者每1-2个月1次，未控制者需每周随访直至达标。使用“儿童哮喘控制测试（C-ACT，4-11岁）”或“哮喘控制测试（ACT，≥12岁）”进行量化评估，得分≥20分为控制良好，16-19分为部分控制，≤15分为未控制。（二）患儿及家长教育教育内容涵盖哮喘基本知识（如气道炎症本质）、药物正确使用（如pMDI+储雾罐的“揿-吸-屏”步骤、干粉吸入剂的“深吸-屏气”技巧）、急性发作识别（如夜间咳嗽加重、PEF下降≥20%）及处理流程（立即使用SABA，若1小时无缓解需就医）。通过视频演示、模拟操作等方式提高教育效果，确保家长掌握吸入装置的正确使用。（三）数字化管理工具的应用推广哮喘管理APP，支持症状日记记录、用药提醒、峰流速值上传及数据分析。医生可通过平台远程查看患儿动态，及时调整治疗方案（如根据FeNO升高提示增加ICS剂量）。智能雾化器可记录用药时间及剂量，避免漏用或过量使用。（四）心理社会支持哮喘患儿易出现焦虑、抑郁等心理问题（尤其青春期），需关注其心理健康。鼓励参与正常体育活动（如游泳、慢跑），避免过度限制运动导致体质下降。学校需配备急救药物（如沙丁胺醇气雾剂），教师需了解哮喘发作的识别与初步处理，减少患儿在校期间的安全隐患。四、未来方向与挑战随着精准医学的发展，儿童哮喘的防治正从“经验性治疗”向“靶向治疗”转变。未来需加强生物标志物（如