烧伤护理指南解读

烧伤护理指南解读烧伤作为常见的创伤类型，其护理涉及多维度、全周期的系统管理，需结合病理生理特点、个体差异及康复需求制定个性化方案。本文聚焦烧伤急性期至康复期的核心护理要点，涵盖评估、急救、创面处理、并发症预防、疼痛管理、营养支持、心理干预及功能康复等关键环节，系统解析临床实践中的操作规范与注意事项。一、烧伤严重程度的精准评估：护理决策的基础烧伤评估是制定护理方案的首要环节，需从面积、深度、合并伤及全身状态四方面综合判断。面积评估常用“九分法”与“手掌法”：成人头颈部占9%（1个9%），双上肢各占9%（2个9%），躯干前后各占13%（2个13%）加会阴1%（共27%），双下肢（含臀部）占46%（5个9%+1%）；儿童因头大下肢小，需调整头颈部为[9%+(12-年龄)%]，双下肢为[46%-(12-年龄)%]。“手掌法”以患者自身手掌（五指并拢）面积约占体表面积1%为基准，适用于不规则或散在创面。深度评估采用国际通用的“三度四分法”：Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，表现为红斑、疼痛，3-7天自愈；浅Ⅱ度伤及表皮全层和真皮浅层，水疱饱满、基底红润，痛觉敏感，2周内愈合，多无瘢痕；深Ⅱ度伤及真皮深层，水疱小而扁、基底红白相间，痛觉迟钝，3-4周愈合，常留瘢痕；Ⅲ度伤及皮肤全层甚至皮下组织、肌肉或骨骼，创面苍白或焦黑、皮革样，痛觉消失，需手术植皮。此外，需关注合并伤（如吸入性损伤、骨折）及全身状态：吸入性损伤患者早期可无明显症状，但出现声嘶、咳炭末痰、面颈部烧伤时需警惕喉头水肿，应动态监测血氧饱和度及血气分析；老年或合并糖尿病、心脏病患者对休克的耐受性差，需加强生命体征监测。二、现场急救：黄金10分钟的关键操作烧伤现场急救的核心是“终止损伤、减轻损害”，遵循“冲、脱、泡、盖、送”五步骤，但需根据烧伤类型调整：1.冲：热力烧伤（火焰、热水）应立即用流动冷水冲洗（水温15-20℃），持续20-30分钟（化学烧伤需延长至1小时以上）。冲洗时需覆盖整个创面，避免直接冲击创面导致水疱破裂；若为油类烧伤（如热油），冷水冲洗可使油层凝固，减少热量渗透。2.脱：冲洗后小心去除衣物，若衣物与创面粘连，可用剪刀剪开未粘连部分，保留粘连处避免强行撕脱导致二次损伤。化纤衣物燃烧后易熔化为半固体附着皮肤，需用冷水降温后轻柔剥离。3.泡：中小面积（＜20%体表面积）烧伤可继续浸泡于冷水中10-15分钟，缓解疼痛并减少渗出；大面积烧伤（＞20%）因浸泡可能导致低体温及休克，需省略此步骤。4.盖：用无菌纱布或清洁干燥的棉质布料覆盖创面，避免使用绒毛织物（纤维易黏附创面）或有色布料（影响后续观察）。化学烧伤需先彻底冲洗再覆盖，避免残留化学物质持续损伤。5.送：转运时保持患者平卧位，头偏向一侧（合并吸入性损伤者），开放静脉通道（大面积烧伤需建立2条以上），记录尿量（成人每小时≥30ml，儿童每小时≥1ml/kg）作为补液依据。转运途中需持续监测心率、血压，保暖但避免过热（大面积烧伤患者体温调节能力下降，过热可加重代谢负担）。三、创面管理：从清创到愈合的全程干预创面管理是烧伤护理的核心，目标是控制感染、促进愈合、减少瘢痕。需根据烧伤深度分层处理：浅Ⅱ度创面：以保护水疱、促进表皮再生为主。小水疱（直径＜1cm）可保留，大水疱（直径＞1cm）用无菌注射器低位抽吸积液，保留疱皮作为生物敷料。创面清洁用0.9%氯化钠溶液冲洗，避免使用刺激性消毒剂（如碘伏可能抑制成纤维细胞增殖）。敷料选择水胶体敷料（如透明贴），其可吸收渗液、保持湿润环境，促进表皮细胞迁移；渗液较多时可选用藻酸盐敷料（吸收能力为普通纱布的10倍）。深Ⅱ度创面：需促进真皮修复或诱导痂下愈合。早期（伤后24-48小时）行机械清创，去除坏死组织（保留间生态组织），使用银离子敷料（如含1%磺胺嘧啶银）抑制细菌定植（烧伤创面常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，银离子对两者均有广谱抗菌作用）。若创面感染（表现为渗液增多、异味、边缘红肿），需取分泌物做细菌培养+药敏，调整抗生素（局部用莫匹罗星软膏，全身用三代头孢或碳青霉烯类）。Ⅲ度创面：需早期切痂（伤后3-7天），植皮（自体皮、异体皮或人工真皮）。植皮术后护理重点：供皮区用凡士林纱布覆盖，加压包扎（压力25-30mmHg）预防渗血；受皮区制动（如四肢抬高30°），观察皮片颜色（红润为存活，紫暗提示淤血，苍白提示血运障碍）、温度（与周围组织温差＜2℃）及渗液（少量淡红色渗液为正常，脓性渗液提示感染）。特殊部位创面：颜面部因血运丰富，浅Ⅱ度可自愈，需避免压迫（用暴露疗法，保持干燥）；会阴部易污染，需及时清理大小便，用烤灯照射（距离30-40cm，每日2-3次，每次20分钟）保持干燥；关节部位需保持功能位（如肘关节120°、腕关节背伸20°），避免挛缩。四、疼痛管理：多模式干预的临床实践烧伤疼痛分为背景痛（持续存在）、操作痛（换药、清创时）及突破性痛（突然加剧），需采用“评估-干预-再评估”循环模式。评估工具：成人用视觉模拟量表（VAS，0-10分），儿童用FLACC量表（评估面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性），意识障碍患者用行为疼痛量表（BPS，评估面部表情、上肢动作、呼吸机对抗）。药物干预：-背景痛：轻度疼痛（VAS1-3分）用非甾体抗炎药（如布洛芬，注意胃肠道副作用）；中度疼痛（VAS4-6分）用弱阿片类（如曲马多，避免与单胺氧化酶抑制剂联用）；重度疼痛（VAS7-10分）用强阿片类（如吗啡，静脉滴定至疼痛≤3分，监测呼吸频率≥12次/分）。-操作痛：术前30分钟口服羟考酮（5-10mg）或静脉注射芬太尼（1-2μg/kg），联合局部麻醉（利多卡因乳膏外敷30分钟）。-突破性痛：用即释吗啡（5-10mg口服或2-5mg静脉），剂量为背景止痛药的10%-20%。非药物干预：冷疗（浅Ⅱ度创面用冰袋包裹毛巾冷敷，每次15分钟）、经皮电刺激（TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为限）、认知行为疗法（指导患者深呼吸、想象放松场景）。儿童可通过游戏分散注意力（如播放动画片、使用玩具），成人可听音乐（选择节奏舒缓的古典乐或轻音乐）。需注意：阿片类药物易导致便秘，需预防性使用缓泻剂（如乳果糖）；老年人对药物敏感，初始剂量为成人的1/2-2/3；合并慢性疼痛患者需避免药物耐受，定期评估疼痛控制目标（如从VAS8分降至5分即为有效）。五、并发症预防：从休克到瘢痕的全周期管理烧伤并发症是影响预后的关键因素，需早期识别、主动预防。休克（伤后48小时内）：主要因大量体液渗出导致低血容量。预防措施：按Parkland公式补液（伤后第1个24小时补液量=4ml×体重kg×烧伤面积%，其中半量在伤后8小时输入，另半量在16小时输入），晶体（乳酸林格液）与胶体（血浆）比例为3:1（大面积烧伤可调整为2:1）。监测指标：尿量（成人≥0.5ml/kg/h，儿童≥1ml/kg/h）、心率（＜120次/分）、收缩压（＞90mmHg）、中心静脉压（CVP，8-12cmH₂O）。若尿量不足，需加快补液；若CVP升高但尿量仍少，提示心功能不全，需加用利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射）。感染（伤后3-14天）：创面是主要感染源，需严格无菌操作（换药前手卫生，戴无菌手套），病房保持温度28-32℃、湿度50%-60%，每日空气消毒2次（紫外线照射30分钟或空气净化器）。监测指标：体温＞38.5℃或＜36℃，白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L。怀疑脓毒症时，立即抽血培养（需在使用抗生素前），并经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）。器官功能障碍：-急性肾损伤：因低血容量或肌红蛋白尿（深度烧伤）导致，需碱化尿液（静脉滴注5%碳酸氢钠，维持尿pH＞6.5），监测血肌酐（SCr）每日升高＞44.2μmol/L提示肾损伤。-呼吸功能不全：吸入性损伤患者需早期行气管插管（指征：声门水肿、血氧饱和度＜90%），机械通气时采用小潮气量（6-8ml/kg）、低PEEP（5-8cmH₂O），避免呼吸机相关性肺损伤。瘢痕增生（伤后1-6个月）：深Ⅱ度及Ⅲ度创面愈合后易出现，预防关键是“早、紧、久”。早期（创面愈合后1周内）使用硅胶贴（如美皮护），每日贴敷23小时以上，持续6-12个月；联合压力治疗（弹力套，压力25-30mmHg），需24小时穿戴（仅清洁时脱下），持续至瘢痕软化（约1-2年）。关节部位需定制支具（如肘伸位支具），避免挛缩；增生明显者可局部注射曲安奈德（10-40mg/次，每4周1次），或行激光治疗（点阵激光，每2-3个月1次）。六、营养支持：高代谢状态下的精准供给烧伤患者因应激反应，代谢率可升至基础代谢的1.5-2倍（成人约25-30kcal/kg/d，儿童约30-40kcal/kg/d），需早期（伤后6-8小时内）启动营养支持。能量计算：采用Curreri公式（成人=25kcal/kg/d+40kcal/%TBSA/d，儿童=60kcal/kg/d+35kcal/%TBSA/d）。例如，60kg成人、30%TBSA烧伤，每日需25×60+40×30=1500+1200=2700kcal。营养途径：优先肠内营养（EN），可保护肠黏膜屏障、减少细菌移位。经鼻胃管或鼻空肠管喂养，起始速度20-30ml/h，逐渐增加至目标量（50-100ml/h）。若胃潴留（胃残留量＞200ml），改用鼻空肠管或加用促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid）。肠内营养不足（＜60%目标量）时，联合肠外营养（PN），补充葡萄糖（占50%-60%）、脂肪乳（占20%-30%，避免＞1.5g/kg/d）、氨基酸（1.5-2.5g/kg/d）。营养素选择：-蛋白质：需增加至1.5-2.5g/kg/d（正常0.8-1.2g/kg/d），选择乳清蛋白（吸收快）与酪蛋白（持续供能）混合制剂。-维生素与微量元素：维生素C（200-500mg/d）促进胶原合成，维生素E（400-800IU/d）抗氧化，锌（15-20mg/d）加速创面愈合。-膳食纤维：添加可溶性纤维（如果胶），维持肠道菌群平衡。监测指标：每日称量体重（目标体重下降＜5%），每周测前白蛋白（PA，正常200-400mg/L，＜150mg/L提示营养不良）、转铁蛋白（TF，正常2-4g/L，＜1.5g/L提示蛋白缺乏）。血糖需控制在7-10mmol/L（避免高血糖加重感染风险），使用胰岛素泵（基础量0.1-0.2U/kg/h，餐时追加）。七、心理干预：创伤后心身康复的重要环节烧伤患者常因外貌改变、功能障碍出现焦虑（70%-80%）、抑郁（50%-60%）及创伤后应激障碍（PTSD，30%-40%），需系统评估并针对性干预。心理评估：使用PHQ-9（患者健康问卷，≥10分提示抑郁）、GAD-7（广泛性焦虑量表，≥10分提示焦虑）、PCL-5（PTSD清单，≥33分提示PTSD）。儿童用儿童行为量表（CBCL），关注退缩、攻击性行为；老年患者需警惕认知功能下降（简易智力状态检查MMSE＜24分）。干预措施：-认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别负性思维（如“我毁容了，没人会理我”），用“证据检验法”（如“家人仍关心我”）替代，每周1-2次，持续8-12周。-团体治疗：组织烧伤患者小组，分享康复经验（如“我用压力套3个月后瘢痕变软了”），降低孤独感，每周1次，每次60分钟。-家庭支持：指导家属避免过度保护（如“你什么都别做，我来”），鼓励患者参与日常活动（如自己吃饭、穿衣），增强自我效能感。-药物干预：中重度焦虑/抑郁用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林50-200mg/d），PTSD用哌唑嗪（1-4mgqn，改善噩梦），需注意药物起效时间（2-4周）及副作用（SSRI可能引起恶心、失眠）。特殊人群：儿童需通过游戏治疗（如用玩偶模拟换药过程）缓解恐惧；青少年关注社交需求（如佩戴假发、围巾遮盖瘢痕）；老年患者需加强认知训练（记忆游戏、数字连线），预防痴呆。八、康复护理：从早期活动到功能重建的全程参与康复护理需与临床治疗同步启动，目标是恢复关节活动度、肌力及生活自理能力。早期（伤后1-2周）：生命体征平稳后即开始被动活动（每日2-3次，每个关节活动3-5遍），范围从0°到最大无痛范围。例如，肘关节：伸展0°-180°，屈曲0°-150°；踝关节：背伸0°-20°，跖屈0°-45°。同时进行呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟），预防肺不张。中期（伤后3-8周）：创面愈合或植皮存活后，过渡到主动活动（如握拳、抬臂），逐渐增加阻力（用弹力带，从1级到3级）。关节挛缩者行牵伸治疗（持续牵拉30秒，重复5次），每日2-3次。例如，膝关节屈曲挛缩：患者仰卧，护士一手固定大腿，一手缓慢下压小腿，至最大耐受位保持30秒。后期（伤后3个月以上）：重点是功能重建与生活技能训练。职业治疗师指导使用辅助工具（如长柄取物器、穿衣辅助器），进行日常生活活动（ADL）训练（如吃饭、洗漱、如厕），目标是达到独立或最小协助。瘢痕软化后可进行有氧运动（如步行、游泳），改善心肺功能（目标心率为最大心率的60%-70%，即2