原发性肝癌指南2025

原发性肝癌指南2025原发性肝癌（PrimaryLiverCancer,PLC）是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率在消化系统肿瘤中位居前列。随着基础研究的深入、诊疗技术的革新及多学科协作模式的推广，2025年版临床指南在整合最新循证医学证据的基础上，对PLC的预防、筛查、诊断、治疗及全程管理提出了更精准的推荐意见，旨在改善患者预后，提高生存质量。一、流行病学与高危人群界定全球癌症统计数据显示，PLC年新发病例约90万，死亡病例约83万，其中肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）占比超过85%，是PLC的主要病理类型。我国作为PLC高发区，病例数占全球50%以上，其流行特征与乙肝病毒（HBV）感染高度相关；而在欧美国家，丙型肝炎病毒（HCV）感染及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝癌的比例显著上升。高危人群的精准识别是早期防控的关键。2025指南将PLC高危人群定义为：①HBV感染者（尤其肝硬化、HBVDNA持续阳性或接受抗病毒治疗但未达到临床治愈者）；②HCV感染者（无论是否进展为肝硬化）；③酒精性肝病（ALD）患者（日均酒精摄入量男性＞40g、女性＞20g持续5年以上，或短期大量饮酒史）；④非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者（合并糖尿病、代谢综合征或肝纤维化F3-F4）；⑤遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传代谢性肝病患者；⑥有PLC家族史（一级亲属患病）且合并上述任一危险因素者。二、筛查与早期诊断策略早期诊断是改善PLC预后的核心环节。指南强调对高危人群实施规范的筛查方案：1.筛查手段：首选腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP）检测。超声检查需由经验丰富的医师操作，重点观察肝内占位的大小、数目、血流信号及包膜完整性；AFP检测需采用高灵敏度化学发光法，正常参考值设定为＜20ng/mL（男性）或＜15ng/mL（女性）。2.筛查频率：一般高危人群（如无肝硬化的HBV携带者、轻度NAFLD患者）每6个月筛查1次；极高危人群（如肝硬化患者、HBVDNA＞2000IU/mL的慢乙肝患者、酒精性肝硬化失代偿期）缩短至每3-4个月筛查1次。3.筛查异常的处理：-AFP升高（20-400ng/mL）但超声未发现明确占位者，需在2周内重复检测AFP及异常凝血酶原（PIVKA-II），并行肝脏增强MRI（推荐钆塞酸二钠增强）或多期增强CT检查；-AFP＞400ng/mL且排除妊娠、生殖系统肿瘤及活动性肝病（如肝炎活动期）者，结合影像学典型“快进快出”表现可临床诊断HCC；-超声发现≤2cm结节时，需行多模态影像学（增强CT/MRI+超声造影）联合评估，若两种影像学均符合HCC特征可确诊；若不一致或结节≤1cm，建议1-2个月后复查；-所有疑似病例经影像学无法确诊时，推荐在超声或CT引导下进行肝穿刺活检，病理诊断需结合HCC典型组织学特征（如梁索状结构、假腺样排列）及免疫组化（HepPar-1、GPC3、Arg-1阳性）。三、分期系统与多维度评估2025指南推荐采用整合肿瘤学、肝功能及全身状态的多维度分期体系，以BCLC（巴塞罗那临床肝癌分期）为基础框架，结合中国肝癌临床分期（CNLC）及AJCC（美国癌症联合委员会）分期的优势，重点关注以下指标：-肿瘤负荷：包括肿瘤数目（单灶/多灶）、最大直径、血管侵犯（门静脉分支/主干/下腔静脉）、肝外转移（淋巴结、肺、骨等）；-肝功能储备：Child-Pugh分级（A/B/C）联合吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）评估（正常＜10%，10%-20%为轻度受损，＞20%为重度受损）；-全身状态：采用ECOG评分（0-4分）评估体能状况，同时关注合并症（如糖尿病、慢性肾病）及营养状态（血清白蛋白、前白蛋白、BMI）。四、治疗策略的优化与创新PLC的治疗需遵循“个体化、多学科”原则，2025指南根据分期提出分层治疗方案：（一）极早期/早期肝癌（BCLC0/A期，CNLCIa/Ib期）目标为根治性治疗，优先选择手术切除或局部消融。1.手术切除：适用于单个肿瘤≤5cm（或2-3个肿瘤≤3cm）、肝功能Child-PughA或B（经治疗后改善至A）、ICG-R15≤20%且无门脉高压（脾脏长径＜13cm、血小板＞70×10⁹/L）的患者。术前需通过三维重建评估剩余肝体积（≥30%功能性肝体积），术中推荐解剖性肝切除以降低复发风险。术后1个月复查确认无残留，辅助治疗推荐：①HBV感染者长期服用强效低耐药核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）；②高复发风险患者（如肿瘤＞5cm、低分化、微血管侵犯）可考虑仑伐替尼或PD-1抑制剂辅助治疗（基于STORM、EPOCH研究证据）。2.局部消融：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）及冷冻消融。适用于单个肿瘤≤3cm或2-3个肿瘤≤2cm、位置表浅（距离肝包膜＞5mm）或手术风险高（如心功能不全、肝硬化失代偿）的患者。MWA在直径＞3cm肿瘤中疗效优于RFA，推荐优先选择。消融后需在1个月内行增强MRI评估完全消融率（≥90%为成功），未完全消融者可补充二次消融或手术。（二）中期肝癌（BCLCB期，CNLCIIa/IIb期）以控制肿瘤进展、延长生存为目标，推荐经动脉化疗栓塞（TACE）为基础的综合治疗。1.TACE技术优化：首选载药微球TACE（DEB-TACE），与传统cTACE相比，其药物释放更精准、栓塞更持久，可降低肝功能损伤风险。对于肿瘤血供丰富（DSA显示肿瘤染色明显）、肝功能Child-PughA/B（B级需MELD评分≤10）的患者，建议每2-3个月重复TACE直至肿瘤完全坏死或进展。2.联合治疗策略：-TACE联合免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗）在TACE后2周启动，可通过“免疫原性细胞死亡”增强抗肿瘤效应（基于ORIENT-32、KEYNOTE-524研究数据，客观缓解率提升至40%-50%）；-TACE联合靶向治疗：仑伐替尼或阿帕替尼在TACE前3天开始口服，可抑制肿瘤新生血管，提高栓塞效果（REFLECT研究亚组分析显示，联合组无进展生存期延长至9.2个月）；-转化治疗：部分患者经TACE联合治疗后，肿瘤缩小、血管侵犯消失，可转化为手术切除（转化成功率约15%-20%）。（三）晚期肝癌（BCLCC期，CNLCIIIa/IIIb期）以系统治疗为主，兼顾局部控制及症状管理。1.一线系统治疗：-免疫联合抗血管生成治疗：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）仍为首选，基于IMbrave150研究5年随访数据，其总生存期（OS）达24.0个月，且在HBV相关肝癌中获益更显著；-双免疫联合治疗：纳武利尤单抗+伊匹木单抗（“O+Y”方案）在CheckMate9DW研究中显示，客观缓解率（ORR）为31%，适用于PD-L1阳性或TACE后进展患者；-靶向单药治疗：仑伐替尼（OS13.6个月）、多纳非尼（OS12.1个月）作为替代选择，适用于无法耐受免疫治疗的患者（如自身免疫性疾病史）。2.二线治疗：-免疫单药：帕博利珠单抗（KEYNOTE-240研究）或卡瑞利珠单抗（CameL研究），ORR约14%-18%；-靶向药物：瑞戈非尼（RESORCE研究，OS延长2.8个月）、阿帕替尼（APATER研究，OS8.7个月）；-新型药物：针对FGFR4、MET等靶点的抑制剂（如BLU554、卡马替尼）在I/II期临床试验中显示初步疗效，推荐通过基因检测筛选获益人群。3.局部治疗的补充作用：对于寡转移（≤5个转移灶）患者，可联合立体定向放疗（SBRT）或转移灶射频消融；门脉主干癌栓患者可尝试放射治疗（剂量40-50Gy/10-15次）联合系统治疗，以缓解门脉高压症状。（四）终末期肝癌（BCLCD期，CNLCIV期）以支持治疗为主，重点改善生活质量。包括：①控制腹水（限钠、利尿剂、腹腔穿刺引流）；②缓解疼痛（阶梯镇痛：非甾体类→弱阿片→强阿片）；③纠正肝性脑病（乳果糖、利福昔明）；④营养支持（高热量、高蛋白饮食，必要时补充支链氨基酸）；⑤心理干预（家庭支持联合专业心理疏导）。五、全程管理与随访监测PLC的全程管理需贯穿诊断、治疗及康复各阶段，强调多学科团队（MDT）协作（包括肝胆外科、介入科、肿瘤内科、肝病科、影像科、病理科等）。1.治疗后随访：-根治性治疗（手术/消融）后：每2-3个月检测AFP、肝功能及腹部超声，每6个月行增强CT/MRI；-系统治疗期间：每6-8周评估疗效（RECIST1.1或mRECIST标准），动态监测肿瘤标志物及药物不良反应（如免疫相关肺炎、靶向药物高血压）；-复发监测：复发高峰集中在术后2年内（占60%），复发后根据病灶数目、位置及肝功能状态，选择再次手术、消融、TACE或系统治疗（与初治方案无交叉耐药时可重复使用）。2.基础肝病管理：-HBV感染者需终身抗病毒治疗，目标为HBVDNA＜20IU/mL；HCV感染者需完成DAA（直接抗病毒药物）疗程，治愈后仍需定期筛查；-ALD患者严格戒酒（持续≥6个月），同时补充维生素B族及抗氧化剂；-NAFLD患者需控制体重（BMI＜24kg/m²）、血糖（HbA1c＜7%）及血脂（LDL-C＜2.6mmol/L），必要时使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）改善代谢状态。六、研究进展与未来方向2025指南关注以下前沿领域：①液体活检技术（ctDNA、外泌体）在早期筛查中的应用，如基于多基因甲基化检测的肝癌早筛模型（PanSeer）已进入III期验