医院质控员年度工作总结汇报

2026/01/17汇报人:XXXX医院质控员年度工作总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述02

质量管理制度建设与完善03

基础质量与环节质量监控04

抗菌药物合理使用管理CONTENTS目录05

质控培训与考核机制06

不良事件管理与持续改进07

工作中存在的问题与挑战08

下年度工作计划与改进措施年度工作概述01年度工作目标与核心任务

完善医疗质量考核体系制定并下发《医疗质量考核办法与实施细则》，将各项医疗质量检查结果与综合目标考核挂钩，明确各职能科室工作目标与考核标准，如修订完善26个职能科室《工作目标考核标准》。

强化医疗质量全程监控以医疗工作为核心，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标完成情况，包括门诊处方、运行病历、申请单及报告单等环节质量与基础质量监控。

规范临床诊疗行为管理开展临床路径管理工作，规范诊疗过程，定期检查临床路径登记与病历评审；推进抗菌药物专项整治，严格执行抗菌药物分级使用管理原则，加强合理用药指导与监督。

提升医务人员质量意识通过院内讲座、岗前培训等形式提高医护人员质量意识，组织学习卫生部新颁发的诊断标准及医疗核心制度，开展医疗纠纷法律知识培训与医患沟通能力提升活动。工作思路与管理框架

构建三级质量管理组织体系在医院质量管理委员会领导下，策划建立科室三级质量管理领导小组，明确各级职责，形成院级、科室、个人三级质控网络，责任落实到人。

完善医疗质量管理制度与标准制定涵盖医疗、护理、感染管理等各方面的质量管理组织工作制度、核心制度，编制质量控制计划、工作管理方案，梳理管理与控制指标，建立检查标准。

实施多层次全过程质量监控通过院级质控（参与行政查房、发布质控报告）、科室质控（科内自查与改进）、职能科室督查（定期与不定期检查）相结合，实现对医疗质量的全程监控。

建立质量考核与持续改进机制制定职能科室及临床科室工作目标考核标准，将考核结果与绩效分配挂钩，每月督导考核，通过《质控通报》反馈问题，提出整改建议，推动质量持续改进。年度工作总体成效概览医疗质量指标稳步提升全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%；检查病历562份，未发现丙级病历，缺陷门诊病历合格率97%以上；检查缺陷申请单689份，合格率达96%。抗菌药物管理成效显著通过专项整治，门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，I类切口手术预防用抗菌药物管理得到规范，不合理用药情况明显改善。临床路径管理有序推进开展多个病种的临床路径管理工作，全院平均入组率和完成率均符合要求，有效规范了诊疗过程，提升了医疗服务的标准化水平。质控体系建设持续完善完善修订了《中医医院各职能部门的工作目标考核标准》等26项制度，创建并发行《医院医疗质量质控简报》每月1期，为质量持续改进提供制度保障。质量管理制度建设与完善02医疗质量考核办法制定与实施

制定《医疗质量考核办法与实施细则》为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，制定下发了《医疗质量考核办法与实施细则（试行）》，将各项医疗质量检查结果与综合目标考核挂钩。

完善职能部门工作目标考核标准依据国家《三级中医医院评审标准》和《三级公立中医医院绩效考核指标》，完善并修订了医院26个职能科室《工作目标考核标准》，明确工作职责和目标任务。

规范职能科室考核内容与流程制定职能科室每月绩效考核内容，包括工作目标完成情况（40%）、对临床/医技服务满意度评分（20%）、考勤（20%）、月工作计划与落实情况（20%），每月考核并与绩效分配挂钩，全年对各职能科室督导考核12次。

强化考核结果应用与反馈将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励，达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。核心制度修订与职能科室考核标准完善

01医疗核心制度修订与全员培训重新修订医院医疗核心制度内容，编制成手册发放至全院医师，组织各科室学习，强化医务人员对首诊负责、三级医师查房等核心制度的理解与执行。

02职能部门工作目标考核标准完善依据国家《三级中医医院评审标准》及绩效考核指标，完善并修订医院26个职能科室《工作目标考核标准》，明确各职能科室主要工作职责和目标任务。

03职能科室绩效考核内容规范制定职能科室每月绩效考核内容，包括工作目标完成情况（40%）、对临床/医技服务满意度评分（20%）、考勤（20%）、月工作计划与落实情况（20%），考核结果与当月绩效分配挂钩。

04职能科室履职能力督导考核全年对各职能科室进行督导考核12次，通过考核有效促进各职能科室履职履责能力，提升后勤职能部门对临床医护技的管理能力和服务能力。质控流程标准化与管理工具应用

制定医疗质量考核标准与细则依据国家《三级中医医院评审标准》及绩效考核指标，完善修订《医疗质量考核办法与实施细则》，明确26个职能科室工作目标与考核标准，将检查结果与综合目标考核挂钩。

建立三级质量管理组织体系医院层面成立质量管理委员会，策划建立科室三级质量管理领导小组，明确科主任为质控第一负责人，大部分科室配备专人管理质控资料，形成院科两级质控网络。

编制质量管理指导性文件与流程图制定涵盖医疗、护理、感染管理等方面的质量管理组织工作制度、核心制度及质量控制计划；绘制医院管理、行政、医疗等各类质量管理控制流程图及流程文字说明，编写《科室质量管理与持续改进记录手册》。

运用PDCA循环促进持续改进通过每月收集各职能科室督导考核结果、质控指标完成情况等资料，利用质控工具分类汇总分析，找出质量缺陷，撰写《医质控通报》提出整改建议，推动医院质量持续改进，全年对各职能科室督导考核12次。基础质量与环节质量监控03基础质量：人员培训与质量意识提升岗前培训与专业技能强化全年组织岗前培训8课时，涵盖医疗核心制度、病历书写规范及卫生部新颁发诊断标准等内容，提升新入职人员质量意识与专业能力。专题讲座与法律知识普及住持医疗纠纷法律知识培训会、医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会等专题讲座3次，增强医务人员医疗法律意识与医患沟通能力。抗菌药物合理使用培训通过药讯、新药介绍、典型病历分析等形式，开展抗菌药物合理使用培训，提升医务人员对抗菌药物分级管理、使用指证等知识的掌握程度。质控员专项能力提升针对科室质控员开展质控流程和记录规范培训，明确PDCA方法在质控工作中的应用，提高科室质控工作的规范性与可追溯性。环节质量：病历与处方质量检查结果

门诊处方质量检查全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%。重点对处方书写规范性、用药合理性及适应症等方面进行检查，对不合格处方及时反馈并督促整改。

运行病历与归档病历质量检查全年共检查运行及归档病历562份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上。重点监控病历书写及时性、完整性、三级查房记录及核心制度落实情况。

申请单及报告单质量检查全年检查各类申请单及报告单689份，合格率达96%。主要针对申请单填写完整性、检查项目合理性及报告单回报及时性等进行质控，保障诊疗信息传递准确。临床路径管理与单病种质量控制单病种临床路径开展情况本年度共开展多个病种的临床路径管理工作，入组病例数符合预期，全院平均入组率和完成率均达到规定要求，有效规范了诊疗过程。临床路径病历评审与监管定期组织人员对临床路径登记情况进行检查，并开展临床路径病历评审工作，确保路径执行的规范性与完整性，及时发现并纠正偏差。路径实施中的问题与改进方向部分病种因收治病例数量较少，导致路径实施效果评估数据不足。下一步计划加强对低病例数病种的调研与分析，优化路径设计以提高适用性。运行病历与归档病历质量分析运行病历检查概况

2025年度每月深入科室进行运行病历检查，全年共检查运行病历1200份，重点检查医疗核心制度执行情况，如三级医师查房、疑难病例讨论、手术审批等制度的落实。归档病历质量变化

全年终末病历（1-4季度）共检查9784份，缺陷率由年初的73%下降至年末的57%；归档病历共抽查447份，甲级病历合格率逐步提升，医疗文书书写规范性持续改善。病历质量问题聚焦

检查中发现的主要问题包括：部分病历记录不及时、三级查房记录内涵不足、知情同意书签署不规范等。针对上述问题，已下发整改通知并与绩效挂钩。改进措施与成效

重新修订《医疗核心制度》并全员培训，开展病历书写规范专项讲座3次，实施院科二级质控联动，运行病历实时监控与反馈机制，有效降低了病历缺陷率。抗菌药物合理使用管理04抗菌药物分级管理制度执行情况分级管理体系构建严格执行抗菌药物分级使用管理原则，将本院抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类，规范填写抗菌药物申请审批单，明确各级医师处方权限。专项整治与动态监测成立抗菌药物专项整治领导小组，每日统计并公示抗菌药物销售金额前十名药品及开具金额前十的医生，对抗菌药物使用强度、使用率等指标进行动态监测与分析。处方点评与干预措施质控科重点检查抗菌药物使用指证、品种选择、剂量疗程、分级管理及联合用药合理性，全年检查处方4585张，合理率87%，对不合格处方下发反馈通报并督促整改，通过干预使抗菌药物使用逐步规范。培训与考核相结合通过药讯、新药介绍、岗前培训及典型病历分析等形式，组织医务人员进行合理用药知识培训与考核，提升全院合理使用抗菌药物的综合素质，促进分级管理制度有效落实。I类切口手术抗菌药物使用监控

专项督查机制建立在内网系统住院医生工作站开展专项督查，重点检查I类切口手术预防用抗菌药物的选择、使用时机、剂量、疗程及分级管理情况，填写《I类切口点评表》及使用率统计表。

奖惩措施落实经院领导讨论，对I类切口抗菌药物使用合理的医师予以奖励，对不合理使用的医师进行处罚，并将结果与个人绩效挂钩，强化规范用药意识。

使用指标持续改进通过干预和反馈结合的方法，本年度I类切口手术抗菌药物使用率、使用强度等指标较往年有明显改善，逐步向规定标准靠拢，保障手术安全与合理用药。抗菌药物使用强度与处方点评结果抗菌药物使用强度监测本年度全院抗菌药物使用强度为45DDDs/100人天，超出规定范围（≤40DDDs/100人天），需进一步加强管控。处方点评总体情况全年共检查各类处方4585张，合格处方3986张，不合格处方554张，处方合理率87%，未达到95%的标准要求。抗菌药物使用率达标情况门诊抗菌药物使用率13%，住院抗菌药物使用率54.5%，两项指标均达到规定标准，门诊使用率控制效果较好。重点监控与干预措施对开具抗菌药物金额前十名医师进行排名公示，开展I类切口手术预防用抗菌药物专项点评，对不合理用药医师实施奖惩，促进临床合理用药。质控培训与考核机制05全院医务人员质控知识培训01岗前培训与专题讲座上年度开展岗前培训8课时，住持讲座3次，带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历书写。02医疗纠纷与法律知识培训协助开展医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会，提高医务人员医疗法律意识和医患沟通能力。03抗菌药物合理使用培训通过药讯、新药介绍、典型病历下发等形式，组织合理应用抗菌药物知识培训，进行考试考核，提升各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。04质控员专项技能培训计划上半年举办质控员培训会议，规范质控流程和记录，提升科室质控员质控工作水平，强化其对PDCA等质控方法的理解与应用。科室质控员专项能力提升

质控专业技能培训组织开展PDCA质量管理工具、临床路径管理、病历书写规范等专题培训，本年度累计举办质控员专项培训会议X次，提升质控员发现问题与持续改进能力。

法律法规与核心制度掌握加强《执业医师法》《医疗质量管理办法》等法律法规及医疗核心制度的学习考核，确保质控员熟练掌握质控标准与依据，提升依法依规质控水平。

沟通协调与反馈能力培养通过模拟医患沟通、科室质控反馈会等场景演练，提升质控员与临床科室的有效沟通能力，确保质控问题及时反馈、整改措施有效落实。

质控工具与数据分析应用培训质控员运用质控通报、缺陷统计分析表等工具，对检查数据进行科学分析，如对抗菌药物使用强度、病历合格率等指标进行趋势研判，为质量改进提供数据支持。质控考核结果与绩效挂钩机制

考核结果与绩效分配直接关联将每月质控检查结果与科室及个人当月绩效分配直接挂钩，对存在质量缺陷的科室或个人按规定进行扣罚，对表现突出的予以奖励，形成激励约束机制。

职能科室考核内容与绩效占比职能科室每月绩效考核内容包括工作目标完成情况（40%）、对临床/医技服务满意度评分（20%）、考勤（20%）、月工作计划与落实情况（20%），考核结果直接影响绩效。

临床科室质控考核纳入综合目标临床科室月综合目标考核中，“科室管理”分值从原来2分增加到4分，强化质控工作在科室考核中的权重，连续3个月督查结果不理想的科室，由主管院长和医务处主任对科主任进行戒勉谈话。

病历处方质量与奖惩措施对检查中发现的乙、丙级病历及不合格处方，依据《病历质量管理处罚条例》等相关规定对责任人进行处罚；对甲级病历合格率高、质控工作表现优异的科室和个人给予绩效奖励。

抗菌药物合理使用奖惩机制对抗菌药物使用合理的医师进行奖励，对不合理使用抗菌药物的医师进行相应处罚，并将抗菌药物使用强度、使用率等指标纳入科室和个人的绩效考核体系。不良事件管理与持续改进06不良事件上报与分析处理流程

不良事件上报机制建设建立医院三级不良事件上报体系，明确科室质控员为第一责任人，要求医务人员主动、及时上报各类医疗安全（不良）事件，确保上报渠道畅通、便捷。

不良事件收集与汇总每月督促并收集各职能科室对临床医药护技的不良事件报告等资料，利用质控工具进行分类汇总、分析对比，找出医院运行过程中存在的质量缺陷。

不良事件原因分析与整改针对上报的不良事件，组织相关人员运用根本原因分析（RCA）等方法，深入剖析事件发生的原因，制定切实可行的整改措施，并跟踪整改落实情况。

不良事件通报与经验分享定期在《医院医疗质量质控简报》中通报不良事件案例及处理结果，分享经验教训，促进全院医务人员吸取教训，持续改进医疗质量，防范类似事件再次发生。PDCA循环在质量改进中的应用

01计划阶段（Plan）：制定改进目标与方案针对病历质量、抗菌药物使用等关键问题，制定《医疗质量考核办法与实施细则》，明确门诊处方合格率≥95%、I类切口抗菌药物合理使用率≥90%等量化目标，并设计检查频次、反馈机制等实施方案。

02执行阶段（Do）：落实改进措施与数据收集每月开展运行病历、归档病历、处方质量检查，全年检查门诊处方6059张、病历562份；实施临床路径管理，开展单病种质量控制；通过岗前培训、专题讲座提升医护人员质量意识，年度培训8课时、讲座3次。

03检查阶段（Check）：分析数据与评估效果统计显示门诊处方合格率达96%，病历合格率97%以上，未发现丙级病历；抗菌药物使用强度较整改前下降，门诊抗菌药物比例13%达标，但部分病种临床路径入组率仍需提升，存在个别病历记录不规范问题。

04处理阶段（Act）：标准化与持续改进对检查发现的缺陷通过《质控通报》反馈科室，将结果与绩效挂钩，对优秀科室及个人予以奖励；修订《科室质量管理与持续改进记录手册》，推广PDCA方法应用，针对抗菌药物使用等重点问题制定专项整改计划并跟踪落实。质控通报与整改效果跟踪

质控通报机制建设每月编制《医院医疗质量质控简报》，汇总各科室质控检查结果、缺陷问题及数据指标，明确整改责任科室与时限，发至全院各临床、医技及职能科室公示。缺陷问题反馈与处理对检查发现的病历书写不规范、抗菌药物使用不合理等问题，以《整改通知》形式反馈至责任科室，对严重缺陷医师进行处罚，对表现突出者予以奖励，全年发布全院质控通报12期。整改效果复查与评估每月10日前完成对各科室整改情况的督查，重点复查运行病历、归档病历质量及抗菌药物使用情况，通过内网公示复查结果，并纳入月综合目标考核，全年跟踪整改病历缺陷率从73%降至57%。持续改进机制完善针对反复出现的问题，组织召开医疗质量及安全管理委员会会议，分析根本原因，优化《病历书写规范》等标准，通过PDCA循环推动质量持续改进，全年组织委员会会议3次。工作中存在的问题与挑战07病历质量与核心制度执行不足病历书写规范性有待提升部分病历存在记录不及时、内容不完整、数据不准确等问题，如缺陷门诊病历达155份，个别科室质控记录存在后补、不可追踪现象。核心制度落实不到位三级医师查房、疑难病例讨论、术前讨论等核心制度在部分科室执行不够严格，存在记录不规范或缺失情况，影响医疗质量持续改进。临床路径管理覆盖面有限部分病种因收治病例较少，临床路径入组率和完成率虽符合要求，但整体覆盖面不足，未能充分发挥规范诊疗流程的作用。科室质控记录规范性有待提升

记录及时性与真实性不足部分科室存在质控记录后补现象，内容缺乏实时性与可追溯性，难以准确反映质控工作开展过程与实际质量状况。

PDCA方法应用理解偏差多数科室对利用PDCA循环开展质控工作理解不准确，记录内容空泛，对问题描述缺乏具体数据支撑（如未注明具体住院号、病历份数、抗菌药物使用不合理案例等），整改措施与效果评价不明确。

科室人员知晓度与参与度不够非质控小组人员对本科室质控活动内容不熟悉，未能充分参与到科室质量改进工作中，影响质控工作的全员性与有效性。

质控记录完整性参差不齐检查发现部分科室（如肾科、普外二、普外一、介入血管科、神经外科等）活动记录不完全，甚至存在儿科、胸心外科、神经内科等科室完全无活动记录的情况。多部门协同机制需进一步加强

跨部门质控信息共享不及时各科室质控数据独立存储，未形成统一数据平台，导致质控科难以及时获取完整的医疗质量信息，影响问题分析与改进效率。

联合质控检查频次不足与院感科、药剂科等部门联合开展的专项检查（如抗菌药物整治）次数较少，未能全面覆盖高风险医疗环节的协同监管需求。

整改措施落实反馈闭环不完整部分科室对质控通报问题的整改情况缺乏跨部门联合复核，存在“整改-反馈-再评估”流程断裂，影响持续改进效果。下年度工作计划与改进措施08质控体系优化与信息化建设

质控组织架构完