中国动态血压监测基层应用指南(2024年)

中国动态血压监测基层应用指南(2024年)动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）是通过自动血压测量装置连续记录24小时或更长时间内多个时间点血压的技术，能够反映血压在日常生活状态下的波动规律，弥补诊室血压测量的局限性，为高血压的精准诊断、疗效评估及靶器官损害风险预测提供重要依据。基层医疗机构作为高血压防控的前沿阵地，规范开展ABPM对于提升高血压管理质量、降低心脑血管事件风险具有重要意义。结合我国基层医疗实际需求及最新循证医学证据，现对基层ABPM应用提出以下规范建议。一、适用人群与临床指征基层医疗机构应重点在以下场景推荐ABPM，避免过度使用或遗漏关键人群：（一）高血压诊断与鉴别1.初诊血压异常者：诊室血压处于1级高血压（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg）或正常高值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg），需明确是否为持续性高血压时，ABPM可区分白大衣高血压（诊室血压升高但24小时平均血压正常）与隐匿性高血压（诊室血压正常但24小时平均血压升高）。2.血压波动显著者：诊室血压与家庭自测血压差异≥20/10mmHg，或自测血压变异系数＞15%时，ABPM可捕捉全天血压波动特征，排除偶测血压的偶然性。（二）高血压疗效评估1.降压治疗效果不佳：已规范使用2种及以上降压药物但诊室血压未达标，或自测血压提示清晨/夜间血压升高时，ABPM可明确血压未达标是整体水平升高还是特定时段（如夜间、清晨）控制不佳，指导调整用药时间或种类。2.药物副作用监测：使用α受体阻滞剂、利尿剂等可能引起体位性低血压的药物时，ABPM结合体位变化记录可评估是否存在直立性血压异常（站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）。（三）特殊人群管理1.糖尿病患者：约30%-50%的糖尿病患者存在夜间血压下降不足（非杓型或反杓型节律），ABPM可早期识别这一特征，提示需加强夜间血压控制以减少糖尿病肾病等靶器官损害。2.慢性肾脏病（CKD）患者：CKD3期及以上患者常合并血压昼夜节律紊乱，ABPM监测的24小时平均血压、夜间血压与肾小球滤过率下降速度及心血管事件风险显著相关，是调整降压目标（如尿蛋白＞1g/d时目标值＜130/80mmHg）的重要依据。3.妊娠期高血压：孕20周后出现血压升高时，ABPM可鉴别妊娠期高血压与慢性高血压合并妊娠，且24小时平均收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg提示需加强监测或干预；同时可避免频繁诊室测量引发的孕妇焦虑。二、操作规范与质量控制基层开展ABPM需严格遵循标准化流程，确保数据准确性和可重复性。（一）设备选择与校准1.设备需符合国际标准（如欧洲高血压学会ESH-IP2020、美国医疗器械促进协会AAMISP10或英国高血压学会BHS标准），并具备国家药品监督管理局（NMPA）认证。2.基层医疗机构应建立设备定期校准制度，建议每6个月由专业人员通过汞柱血压计或经认证的电子血压计进行比对校准，误差需控制在±5mmHg以内。（二）测量前准备1.患者教育：测量前向患者解释目的、流程及注意事项，消除紧张情绪。告知需保持日常活动（避免剧烈运动、盆浴），记录睡眠起止时间及特殊事件（如头痛、服药）。2.身体准备：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、咖啡因摄入及剧烈运动；静坐5分钟后测量初始诊室血压，作为ABPM数据比对的基线。3.设备检查：检查袖带尺寸（气囊长度应覆盖上臂周径的80%，宽度为上臂周径的40%，通常成人选择上臂围22-32cm用标准袖带，32-42cm用大袖带），确保充气阀、管道无漏气，电池电量充足（至少支持24小时测量）。（三）测量过程实施1.佩戴位置：袖带捆绑于左上臂（优势手对侧），下缘距肘窝2-3cm，气囊中心对准肱动脉，松紧度以能插入1-2指为宜。2.测量频率：推荐日间（6:00-22:00）每15-20分钟测量1次，夜间（22:00-次日6:00）每30分钟测量1次，总测量次数≥20次（其中夜间≥7次）。3.数据有效性判定：有效读数需满足收缩压70-260mmHg、舒张压40-150mmHg、脉压20-150mmHg；24小时有效读数比例需≥70%（即24小时计划测量次数×70%），否则需重新测量。（四）数据采集与记录患者需填写《动态血压监测日志》，记录以下信息：-睡眠开始与结束时间（精确到分钟）；-服药时间及种类；-特殊事件（如起床、进餐、运动、不适症状）；-测量过程中因不适暂停的时间点及原因。三、核心参数解读与临床意义ABPM报告应包含主要参数、参考范围及异常提示，基层医生需重点关注以下指标：（一）平均血压1.24小时平均血压：正常参考值为＜130/80mmHg；≥130/80mmHg提示整体血压升高，是诊断高血压的核心指标（需结合诊室血压）。2.日间平均血压（通常6:00-22:00）：正常参考值为＜135/85mmHg；≥135/85mmHg提示日间血压升高，与心脑血管事件风险正相关。3.夜间平均血压（通常22:00-次日6:00）：正常参考值为＜120/70mmHg；≥120/70mmHg提示夜间血压升高，是预测靶器官损害（如左心室肥厚、肾损害）的独立危险因素。（二）血压负荷指收缩压或舒张压超过正常阈值的次数占总测量次数的百分比（通常日间收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg，夜间收缩压＞120mmHg或舒张压＞70mmHg）。血压负荷≥30%提示血压控制不佳，与靶器官损害程度呈正相关。（三）昼夜节律通过夜间平均血压较日间下降的百分比（夜间下降率）判断：-杓型：下降10%-20%（正常节律）；-非杓型：下降＜10%（常见于糖尿病、CKD、老年患者）；-反杓型：夜间血压较日间升高（提示自主神经功能紊乱，心血管风险显著增加）；-超杓型：下降＞20%（可能与体位性低血压相关）。（四）血压变异性（BPV）反映血压在一定时间内的波动程度，常用标准差（SD）或变异系数（CV）表示。24小时收缩压SD＞14mmHg或夜间收缩压SD＞12mmHg提示BPV增大，与脑卒中、心肌梗死风险独立相关，尤其在老年患者中需警惕。四、基层应用优化策略针对基层医疗资源有限、患者依从性差异大等问题，需通过以下措施提升ABPM应用效能：（一）设备与人员保障1.县级医院应配备至少1台ABPM设备，乡镇卫生院/社区卫生服务中心可通过区域医疗中心共享设备或配备便携式设备（如腕式ABPM，但需注意与上臂式的一致性验证）。2.开展基层医生ABPM专项培训，内容包括适应症选择、操作规范、报告解读及临床决策，培训后需通过考核（如模拟操作、案例分析）方可独立开展。（二）患者依从性提升1.简化日志填写：设计“勾选式”日志表，列出常见活动（如起床、服药、运动）及不适症状（如头痛、头晕），减少患者书写负担。2.加强随访指导：测量前1天通过电话或微信提醒患者注意事项；测量结束后24小时内反馈初步结果，解释异常指标的意义，增强患者配合度。（三）与家庭血压监测（HBPM）协同对于无法开展ABPM的基层机构，可结合HBPM（每日早晚各测量2-3次，连续7天）评估血压水平；若HBPM与诊室血压差异显著（如诊室收缩压≥140mmHg但HBPM＜135mmHg），仍需转诊至上级医院行ABPM明确是否为白大衣高血压。（四）数据信息化管理建立区域ABPM数据库，通过电子健康档案（EHR）系统自动抓取关键参数（如24小时平均血压、夜间下降率），与诊室血压、实验室检查（如尿微量白蛋白）等数据关联分析，为基层医生提供智能化诊断建议。五、注意事项1.禁忌证：严重上肢水肿、静脉血栓、皮肤破损或安装心脏起搏器（需避免袖带覆盖起搏器部位）患者慎用ABPM；躁动、精神疾病无法配合者需待病情稳定后测量。2.干扰因素：测量过程中手臂活动（如提重物、长时间下垂）、睡眠姿势（压迫手臂）可能导致误差，需通过日志记录和数据审核（如连续2次测量差值＞20mmHg时标记为可疑）排除。3.结果解释：ABPM不能替代诊室血压，需结合临床症状、靶器官损害指标（如心电图、超声心动图）综合判断；单次异常需重复测量（间隔≥2周）以排除偶然性。动