人工肝血液净化系统治疗指南2025

人工肝血液净化系统治疗指南2025人工肝血液净化系统作为肝衰竭及相关疾病重要的支持治疗手段，其临床应用需遵循科学、规范的操作流程，结合患者个体化特征制定治疗方案，以最大化治疗获益并降低并发症风险。本指南基于近年来临床研究进展、循证医学证据及专家共识，从适用范围、治疗前评估、方案选择、操作规范、监测与并发症管理、疗效评估及特殊人群处理等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供标准化指导。一、适用范围与术语定义人工肝血液净化系统主要适用于各种原因导致的肝衰竭及相关并发症的支持治疗，包括：（1）急性肝衰竭（ALF）：起病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病；（2）亚急性肝衰竭（SALF）：起病15天至26周内出现肝衰竭表现；（3）慢加急性肝衰竭（ACLF）：慢性肝病基础上24周内出现急性肝功能失代偿；（4）慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基础上肝功能进行性减退；（5）肝移植围手术期支持（术前桥接、术后无功能肝支持）；（6）其他严重肝病相关并发症（如严重胆汁淤积、肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级、肝肾综合征等）。本指南中涉及的核心术语定义如下：-非生物型人工肝（NBAL）：通过物理或化学方法清除毒素，包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、分子吸附再循环系统（MARS）、普罗米修斯系统（Prometheus）等；-生物型人工肝（BAL）：整合生物反应器（含肝细胞）的体外系统，兼具代谢支持与解毒功能；-混合型人工肝（HAL）：非生物型与生物型技术结合的复合系统；-治疗剂量：以血浆置换为例，单次置换量定义为患者血浆容量（PV）的倍数，PV计算公式为PV（L）=0.041×体重（kg）+0.074（女性）或0.041×体重（kg）+0.106（男性）；-置换液：用于血浆置换的替代液体，包括新鲜冰冻血浆（FFP）、人血白蛋白、晶体液等。二、治疗前评估治疗前需完成全面评估，明确适应症、排除禁忌症，并制定个体化方案。（一）临床评估1.肝功能评估：检测血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、胆碱酯酶（CHE）等。ALF/SALF患者TBil常＞171μmol/L，INR≥1.5（排除其他凝血异常因素）；ACLF/CLF患者需结合Child-Pugh评分（≥7分）或MELD评分（≥18分）判断。2.全身状况评估：监测生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、意识状态（肝性脑病分级）、尿量（评估肾功能）、腹部体征（腹水程度）等。肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级患者需重点关注气道保护。3.病因学诊断：明确肝衰竭病因（如HBV/HCV感染、药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病等），针对病因治疗（如抗病毒、停用肝损药物、免疫抑制剂）需与人工肝治疗同步进行。（二）禁忌症评估绝对禁忌症包括：（1）难以纠正的休克（收缩压＜80mmHg且对补液/升压药无反应）；（2）严重活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）；（3）严重心功能不全（NYHA心功能Ⅳ级）或重度心律失常（如室性心动过速）；（4）对治疗相关耗材（如血浆、灌流器吸附材料）严重过敏且无替代方案；（5）晚期恶性肿瘤或多器官功能衰竭终末期（预计生存时间＜24小时）。相对禁忌症包括：（1）血小板＜50×10⁹/L或凝血功能显著异常（INR＞3.0）未纠正；（2）中度活动性出血（如鼻出血、牙龈出血）；（3）中度心功能不全（NYHAⅢ级）；（4）妊娠中晚期（需综合评估母体与胎儿风险）。三、治疗方案选择与实施根据患者病因、病情严重程度及器官功能状态，选择单一或联合模式，优先推荐非生物型人工肝作为一线治疗，生物型/混合型人工肝可在有条件的中心用于特定病例。（一）非生物型人工肝模式选择1.血浆置换（PE）：-适应症：高胆红素血症（TBil＞342μmol/L）、严重毒素蓄积（如肝性脑病）、需要补充凝血因子（INR＞2.0）；-操作参数：单次置换量1.0-1.5倍PV（通常2000-4000ml），置换液比例为FFP:白蛋白:晶体液=6:3:1（肝性脑病患者可减少FFP比例以降低氨负荷）；-治疗频率：ALF/SALF患者每日或隔日1次，连续3-5次；ACLF/CLF患者每周2-3次，直至病情稳定或肝移植。2.分子吸附再循环系统（MARS）：-适应症：合并肝肾综合征（血肌酐＞176.8μmol/L）、严重电解质紊乱（如高钠/高钾血症）、脂溶性毒素（如胆汁酸）蓄积；-操作参数：血流量150-200ml/min，透析液流量1500-2000ml/min，治疗时间6-8小时/次；-优势：可同时清除水溶性（氨、尿素）与脂溶性（胆红素、胆汁酸）毒素，对血流动力学影响较小。3.血液灌流（HP）联合血液滤过（HF）：-适应症：药物/毒物（如对乙酰氨基酚、毒蕈碱）诱导的肝衰竭、高炎症因子血症（IL-6、TNF-α升高）；-操作参数：灌流器选择中性大孔树脂（如HA330），血流150-200ml/min，治疗时间2-3小时/次；联合HF时置换液流量2000-3000ml/h，以清除小分子毒素及炎症因子。（二）生物型/混合型人工肝生物型人工肝（如ELAD、AMC-BAL）通过猪肝细胞或人源肝细胞生物反应器提供代谢支持，适用于：（1）ALF等待肝移植患者（桥接治疗）；（2）慢性肝病急性加重期（促进肝细胞再生）。需在具备生物安全防护条件的中心实施，治疗前需筛查患者及供肝细胞病原体（如猪内源性逆转录病毒、HBV/HCV/HIV）。四、操作规范与质量控制（一）治疗前准备1.设备与耗材：检查人工肝机功能（血泵、压力传感器、加温装置），确认灌流器、血浆分离器、滤器有效期及完整性；准备急救药品（肾上腺素、地塞米松、钙剂）、监测设备（心电监护仪、血气分析仪）。2.血管通路：首选双腔中心静脉导管（股静脉或颈内静脉），血流量需≥150ml/min；外周动静脉瘘仅用于短期紧急治疗（如药物中毒）。3.抗凝管理：无出血风险患者采用普通肝素（首剂0.5-1.0mg/kg，维持0.1-0.2mg/kg/h），APTT维持在正常1.5-2.0倍；出血高风险患者改用枸橼酸局部抗凝（滤器前输注4%枸橼酸钠150-200ml/h，同时补充钙剂），监测离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）。（二）治疗中操作1.参数设置：根据模式调整血流量（PE:100-150ml/min；MARS:150-200ml/min）、血浆分离速度（PE:20-30ml/min）、跨膜压（＜300mmHg）；实时监测动脉压（-200~-50mmHg）、静脉压（50~200mmHg）、空气报警等。2.置换液管理：FFP需复温至37℃，输注速度与血浆分离速度匹配（误差＜10%）；白蛋白溶液需经滤器过滤，避免微聚物输入。3.并发症预警：出现寒战、皮疹提示过敏反应，立即减慢流速并静脉注射地塞米松5-10mg；血压下降（收缩压＜90mmHg）时暂停治疗，快速补液（晶体液500ml）或使用去甲肾上腺素；跨膜压持续升高（＞300mmHg）提示滤器/灌流器堵塞，需更换耗材。（三）治疗后处理1.回血：使用生理盐水（200-300ml）缓慢回血，避免空气栓塞；PE治疗后需补充钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml）以纠正枸橼酸螯合。2.设备消毒：按《医疗机构消毒技术规范》对管路、机器表面进行含氯消毒液擦拭，一次性耗材按医疗废物处理。3.记录与交接：详细记录治疗时间、置换量、抗凝剂用量、生命体征变化及并发症处理，与临床医师交接患者状态（如意识、尿量、出血倾向）。五、监测与疗效评估（一）治疗中监测1.生命体征：每15分钟记录血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；每30分钟检测动脉血气（pH、乳酸、电解质）。2.血液指标：治疗前、中、后检测血常规（Hb、PLT）、凝血功能（INR、FIB）、肝功能（TBil、ALB）、肾功能（Cr、BUN）、血氨；炎症因子（IL-6、TNF-α）可每6小时检测1次。3.设备参数：每小时记录血流量、血浆分离速度、跨膜压、置换液输入量，确保参数稳定。（二）疗效评估标准1.短期疗效（治疗后24-72小时）：-显效：TBil下降≥30%，INR≤1.5，肝性脑病分级改善≥1级，尿量＞0.5ml/kg/h；-有效：TBil下降10%-30%，INR≤2.0，肝性脑病分级稳定或改善，尿量稳定；-无效：TBil无下降或升高，INR＞2.0，肝性脑病加重或尿量＜0.5ml/kg/h。2.长期疗效（治疗后1-3个月）：-生存质量：Child-Pugh评分降低≥2分，MELD评分降低≥5分；-生存率：ALF患者3个月生存率≥60%，ACLF患者3个月生存率≥50%（根据病因调整）；-肝再生/移植：影像学（超声/CT）显示肝脏体积增大，或成功过渡至肝移植。六、特殊人群管理（一）儿童患者儿童肝衰竭病因以遗传代谢病（如威尔逊病）、病毒感染（如戊肝）为主，需调整治疗参数：（1）置换量按体重计算（100-150ml/kg），避免容量超负荷；（2）优先选择小儿专用滤器（膜面积0.4-0.8m²）；（3）抗凝剂剂量需按体重调整（普通肝素首剂50-70U/kg，维持10-15U/kg/h）。（二）妊娠患者妊娠中晚期肝衰竭（如妊娠期急性脂肪肝）需多学科协作：（1）优先选择PE（减少毒素对胎儿影响），置换液以白蛋白为主（FFP可能增加血栓风险）；（2）监测胎儿心率（每30分钟1次），维持母体血压≥90/60mmHg；（3）若病情进展，及时终止妊娠（剖宫产）以改善母体预后。（三）老年患者老年患者常合并心肾基础疾病，需注意：（1）控制置换速度（＜25ml/min），避免低血压